logo
ВЕРСИЯ ДЛЯ СЛАБОВИДЯЩИХ
18+
Направления работы клиники
Разделы сайта
О центре Наши специалисты Цены Методики Пациентам Отзывы Контакты
Направления работы клиники

ФИО*:
Возраст*:
Контактный телефон*:
Планируемая дата приема*:
Согласен на обработку персональных данных и принимаю условия политики их обработки *:

Анкета оценки гинекологических симптомов

I. Болевой синдром

Боль, дискомфорт в тазовой области
Зуд, жжение во влагалище
Сухость во влагалище
Диспареуния (болезненность во время полового акта)
Болезненность во время менструации

II. Патологические выделения из влагалища

желтые
сливкообразные
с рыбьим запахом
творожистые

III. Дизурия – расстройства мочеиспускания

Частые позывы
Рези при мочеиспускании
Неотложные позывы
Непроизвольное выделение небольшого количества мочи при кашле, чихании, смехе, физ.нагрузках

IV. Высыпания, новообразования на коже, слизистых ано-генитальной области

Зона высыпаний/новообразований, если имеются
  • Есть (укажите зону):

V. Репродуктивная функция

Отсутствие беременности при регулярной половой жизни без контрацепции
  • Более 1 года (укажите срок):

VI. Качество жизни

Если бы Вам предстояло всю оставшуюся жизнь испытывать симптомы последней недели, как Вы к этому отнесетесь?

Особенности истории вашей жизни, включая ранний период

Общеизвестно, что головной мозг является главным "суперкомпьютером", регулирующим все функции организма, в том числе и репродуктивной. При этом проблемы с зачатием, простатитом и сексуальными расстройствами часто обусловлены теми или иными повреждениями или сбоями в работе головного мозга, возникшими в ранний период развития человека - внутриутробно и/или во время родов (родовые травмы). Поэтому в первую очередь нас интересует все, что относится к особенностям этого периода.

К внутриутробным вредностям относятся

(пожалуйста, выделите, что соответствует Вашему случаю)

Перенесенные заболевания матери во время беременности:
  • прочие (перечислите):
Профессиональные вредности (токсические воздействия, работа на вредном предприятии, проживание на территории с неблагоприятным воздействием):

Факторы риска повреждения работы головного мозга

Большинство неблагоприятных факторов ведут к внутриутробной гипоксии (нехватки кислорода) плода, нарушению маточно-плацентарного кровообращения. Кислородная недостаточность угнетает синтез нуклеиновых кислот и белков, что приводит к структурным нарушениям эмбрионального развития (развития плода). Таким образом, создаются условия для возникновения механической травмы головы, асфиксии (острой нехватки кислорода).

К факторам риска повреждения работы головного мозга относятся различные осложнения в родах (пожалуйста, выделите, что соответствует Вашему случаю):
Внутричерепные травмы, местное повреждение плода в ходе родов может нарушить дальнейшее развитие мозга и как следствие привести к нарушению в последующем к нарушениям гормонального регуляции. (пожалуйста, выделите, что соответствует Вашему случаю):

Анамнез (история жизни)

Перечислите, пожалуйста, заболевания, перенесенные Вами за жизнь:
Инфекционные заболевания
  • Прочее:
Вредные привычки
  • длительность приема:
Аллергическая реакция

Наследственность

Перечислите хронические болезни родителей:
  • другие:
Разделы сайта
О центре Наши специалисты Цены Методики Пациентам Отзывы Контакты

Имеются противопоказания, необходима консультация специалиста.
© Все права защищены.
Любое использование материалов допускается только при наличии ссылки на www.vpsaratov.ru
Политика конфиденциальности

 

Информация и цены, представленные на сайте, являются справочными и не являются публичной офертой. Лекарственные средства, медицинские услуги, в том числе методы лечения, медицинская техника имеют противопоказания к их применению и использованию. Существует необходимость ознакомления с инструкцией по их применению и получения консультации специалистов.

Все виды медицинских услуг вы также можете получить в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и территориальных программ государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи (при наличии полиса ОМС в муниципальных поликлиниках города).

* Цены на хирургические вмешательства носят информационный характер и могут изменяться в зависимости от сложности и использования расходных материалов.

hidden link