Недержание мочи у женщин: причины и лечение

По данным отечественных исследователей, не более 5-10 % женщин, страдающих недержанием мочи, обращаются к врачу. Основные причины этого:

- традиционная «стеснительность» женского населения;

- мнение, что недержание мочи «неизбежное», почти нормальное следствие старения женского организма и что «никуда от этого не денешься»;

- отсутствие информации об эффективных и малоинвазивных методах лечения недержания мочи;

- недостаточная квалификация некоторых специалистов первичного звена – врачей поликлиник и женских консультаций, которые нередко, во-первых, сами не владеют информацией о современных методах диагностики и лечения, во-вторых, не заинтересованы в «потере пациента», которого можно «до победного» кормить таблетками «дружественной» фармацевтической компании.

 

1. Недержание мочи у женщин – слишком распространенная патология, чтобы ее стыдиться.

2. Недержание мочи – неоднородное заболевание. Выделяют, как минимум четыре его разновидности: стрессовое недержание мочи (недержание мочи при напряжении), ургентное недержание мочи (недержание мочи, связанное с неудержимым позывом), смешанное недержание мочи и энурез (ночное недержание мочи).

3. Не существует универсального метода лечения недержания мочи у женщин! Медикаментозная терапия при истинно стрессовом недержании мочи в большинстве случаев – бесполезная трата денег. При ургентном недержании мочи оперативное лечение (например, слинговая операция) может в разы усилить патологические симптомы и сделать жизнь пациентки невыносимой (потребуется повторная операция по удалению эндопротеза). Смешанное недержание мочи – ситуация сложная и требующая высокой квалификации специалиста для назначения того или иного вида лечения.

4. В связи с вышесказанным, специалист, занимающийся лечением недержания мочи, должен владеть как медикаментозными, так и различными хирургическими методами лечения данной патологии. Это необходимо для определения правильной тактики.

5. Недержание мочи – НЕ НОРМА! Ни в каком возрасте. Возраст может повлиять на выбор конкретной тактики лечения, и только!

6. В настоящее время существует целый ряд эффективных и относительно безопасных методик, способных справиться с недержанием мочи у большинства пациенток.

7. Сегодня у больных, страдающих недержанием мочи, есть достаточно широкий выбор.

 

Причины возникновения недержания мочи у женщин разнообразны. Обычно недержание мочи возникает из-за целого комплекса причин:

-Климакс. Происходящая во время климакса гормональная перестройка. При этом возникает гормональная перестройка, вызывающая старение тканей, атрофия и истончение оболочек мочеполовых органов, мышц, связок тазового дна, способствующая недержанию мочи.

 

-Изменения со стороны центральной или периферической нервной системы, сопровождающиеся нарушением функции тазовых органов (травмы спинного мозга, нарушения кровообращения в спинном мозге, воспалительные заболевания спинного мозга, рассеянный склероз, сахарный диабет, опухоли, пороки развития).

 

-Нарушение анатомических взаимоотношений тазовых органов (мочевого пузыря, мочеиспускательного канала с другими органами тазового дна) или нарушение чувствительности их нервных рецепторов. Эти состояния возникают после осложненных или многократных родов, операций на органах малого таза, занятий тяжелой атлетикой и другими видами спорта, ожирении, хронических воспалительных процессах. Нормальное мочеиспускание обеспечивают мочевой пузырь и мочевыводящий канал, их мышечный аппарат, а также фасции и связки, которые удерживают мочевой пузырь и мышцы тазового дна.

 

 

1. Ургентное недержание. Моча накапливается в мочевом пузыре и растягивает его стенки. Рецепторы, находящиеся в стенке мочевого пузыря возбуждаются и возникает позыв на мочеиспускание, который человек может контролировать усилием воли, сжимая сфинктер (жом) мочевого пузыря и мышцы тазового дна. Мышца мочевого пузыря, изгоняющая мочу, называется детрузором. В норме она расслаблена во время наполнения мочевого пузыря. Во время опорожнения мочевого пузыря она сокращается, изгоняя мочу. Если во время наполнения мочевого пузыря детрузор сокращается, такой мочевой пузырь называется гиперактивным. Недержание мочи в этом случае возникает, если давление в мочевом пузыре больше, чем давление в мочеиспускательном канале. Это происходит при нарушении нервной регуляции мочевого пузыря, как центральной при заболеваниях головного и спинного мозга, так и периферической при заболеваниях периферических нервных волокон. Такое недержание мочи называется ургентным. Возникает сильный позыв на мочеиспускание и неудержание мочи при резком позыве.

2. Стрессовое недержание. Недержание мочи, возникающее при недостаточности сфинктера мочевого пузыря, чрезмерной подвижности шейки мочевого пузыря называется стрессовыми происходит из-за опущения тазовых органов, стенок влагалища. При этом шейка мочевого пузыря находится в растянутом или смещенном положении и мышца сфинктера мочевого пузыря не может сокращаться полноценно. Сфинктер таким образом не обеспечивает достаточного сопротивления давлению мочи в мочевом пузыре. Такое недержание мочи появляется при небольшом повышении давления в мочевом пузыре, которое в свою очередь повышается при повышении внутрибрюшного давления при смехе, кашле, физической нагрузке, чихании, беге. Недостаточность сфинктера мочевого пузыря возникает после операций на органах малого таза, после лучевой терапии, также может быть следствием возрастных дегенеративных изменений мышц сфинктера и тазового дна.

Причины стрессового недержания мочи очень разнообразны, но среди них чаще выделяются следующие:

- травматичные роды (крупный плод, затяжное/ускоренное течение, грубое акушерское пособие и др.),

- наследственные дефекты соединительной ткани (недержание мочи сочетается с образованием грыж передней брюшной стенки, варикозной болезнью вен, дряблостью кожи и др.),

- ожирение,

- хронические заболевания дыхательных путей, сопровождающиеся кашлем и чиханием,

- хронические запоры,

- подъем тяжестей,

- операции на тазовых органах (например, удаление матки).

3. Смешанное недержание мочи вызывается сочетанием ургентного и стрессового факторов.

4. Недержание при переполнении - следствие снижения сократительной способности детрузора, перерастяжения мочевого пузыря и недостаточности сфинктеров.

5. Транзиторное недержание мочи у женщин имеет временный характер и возникает под действием внешних факторов: инфекции, интоксикации, прием лекарственных средств (диуретики, антигистаминные, психотропные препараты, антагонисты кальция), нарушения опорожнения кишечника.

 

Лечение недержания мочи у женщин. Лечение недержания мочи зависит от его типа. Лечение ургентного недержания мочи проводится в основном консервативно. Назначаются препараты, подавляющие непроизвольное сокращение и вызывающие расслабление мышцы изгоняющей мочу – детрузора. Иногда назначаются антидепрессанты, которые также расслабляют мочевой пузырь. Для уменьшения возрастных атрофических изменений слизистой оболочки назначаются эстрогены. С целью снижения количества мочи изредка назначается десмопрессин (аналог гормона вазопрессина). Всегда назначается и немедикаментозное лечение недержания мочи. Это:

-Тренировка мочевого пузыря. Ее цель установление принудительного ритма мочеиспускания и контроля удержания мочи. Тренировка проводится по специальной методике с обратной биологической связью.

-Физиотерапия. Электростимуляция и электромагнитная стимуляция, введение при помощи синусоидального или диадинамического токов и ультразвука различных лекарственных препаратов, снижающих повышенную активность мышцы изгоняющей мочу.

Наиболее эффективно сочетание всех методов лечения. Оперативное лечение при ургентном (экстренно возникшем) недержании мочи применяется редко. Обычно используется пластическая операция – расширяющая пластика мочевого пузыря (аугментация). В стенку мочевого пузыря вшивают трансплантат, взятый из подвздошной кишки. В этом случае увеличивается емкость мочевого пузыря и уменьшается сила его сокращений, а значит, снижается и давление мочи. Результаты операции хорошие, но сама операция сложная, возможны осложнения. Лечение стрессового недержания мочи в основном оперативное. Только пациенткам молодого возраста в начале заболевания назначается физиотерапевтическое лечение, гимнастика, направленная на укрепление мышц тазового дна, электростимуляция мышц. Существует более 250 методик оперативного лечения стрессового недержания мочи. Проводят пластическое исправление сфинктера мочевого пузыря, укрепление шейки мочевого пузыря.

 

Типы оперативного лечения недержания мочи у женщин:

-подвешивающие мочевой пузырь и слинговые (петлевые) операции.

-пластика стенок влагалища. - трансплантация искусственного сфинктера мочевого пузыря.

-инъекции объемообразующих препаратов.

Успех этих операций от 70 до 90%.

Современные методы оперативного лечения недержания мочи у женщин весьма разнообразны. Мы постараемся рассмотреть основные из них.

Введение объемобразующих препаратов (гелей) в подслизистый слой мочеиспускательного канала. Суть данной методики сводится к образованию под слизистой уретры своеобразных «подушек» (как при пробе Манту на коже предплечья). В результате введения геля в нескольких точках просвет мочеиспускательного канала сужается, и создаются предпосылки для лучшего удержания мочи. Метод подкупает своей «простотой» - выполняется под местной анестезией, продолжительность операции – всего 5-10 минут. Операция выполняется с помощью специального цистоскопа через просвет мочеиспускательного канала (Bulkamid). Существуют методики, при которых не нужен даже цистоскоп (Zuidex, Urodex). К сожалению, при немалой стоимости, методика обладает весьма невысокой эффективностью. Через год после операции эффект наблюдается не более, чем у 40-60% пациенток, при этом полного удержания достичь удается у 10-20%. Часто требуются повторные инъекции препарата. Не окончательно ясно и то, насколько используемые гели «безобидны» для уретры и парауретральных тканей, особенно при повторных введениях. Однако существует ограниченный ряд клинических ситуаций, когда введение гелей действительно предпочтительно.

Передняя кольпоррафия или передняя пластика в настоящее время – самая распространенная операция, выполняемая в гинекологических стационарах по поводу недержания мочи (в чистом виде или в сочетании с цистоцеле-опущением мочевого пузыря). «Кольпоррафия» дословно означает «наложение швов на влагалище». При выполнении данной операции выполняется срединный разрез влагалища, осуществляется диссекция тканей в боковых направлениях. Затем выделенные ткани, окружающие уретру и мочевой пузырь собираются «в кучу» (стягиваются) по средней линии с помощью специальных рассасывающихся швов. В результате на некоторое время создается «поддержка» мочеиспускательного канала, позволяющая удерживать мочу. Спустя год эффективность этой операции не более 50-60%, а спустя 3 года – 25%. При этом данная манипуляция может сильно усложнять выполнение современных операций по устранению недержания мочи, так как после нее развивается выраженный фиброз (рубцевание) тканей. В современных условиях показания для передней кольпоррафии крайне узкие! Передняя кольпоррафия в качестве «антистрессовой» операции вообще должна рассматриваться как архаизм. К сожалению, этот архаизм продолжает носить повсеместный характер.

Кольпосуспензия по Бёрчу заключается в подвешивании тканей, окружающих мочеиспускательный канал к прочным структурам передней брюшной стенки – паховым связкам (Купера). Операция выполняется абдоминальным доступом (через живот). Оперативный доступ: либо открытый, либо лапароскопический. В течение длительного времени данная операция считалась «золотым стандартом» в лечении стрессового недержания мочи у женщин. Ее долгосрочная эффективность «в умелых руках» составляет до 70-80%. Основными недостатками данной методики являются: необходимость наркоза с искусственной вентиляцией легких и сильнейшая зависимость результатов от квалификации хирурга. С появлением операций по установке синтетического среднеуретрального слинга, кольпосуспензия по Бёрчу утратила свои позиции.

Имплантация синтетического среднеуретрального слинга (слинговая операция, TVT, TOT и др.) – современный «золотой стандарт» лечения стрессового недержания мочи у женщин, позволяющий обеспечить долгосрочную эффективность до 85-90%. Основная предпосылка эффективности данной операции заключается в том, что осуществляется протезирование поврежденного фасциального аппарата урогенитальной диафрагмы синтетической биоинертной лентой. Имплантируемое устройство, прорастает собственной тканью пациента и становится по сути «неофасцией», выполняющей необходимую функцию поддержки уретры при повышении внутрибрюшного давления. К настоящему моменту все принципиальные этапы данной операции отработаны до мелочей. Для имплантации синтетического слинга в большинстве случаев применяется регионарная анестезия (пациентка находится в сознании). Лента устанавливается через разрез на передней стенке влагалища длиной не более 1 см и 2 кожных прокола (менее 5 мм) в области паховых складок или в надлобковой области. Спустя 2-3 месяца даже профессионал может не найти «следов» операции. Выписка пациенток из стационара производится на следующие сутки после манипуляции. Возвращение к полноценной активности (включая половую жизнь), как правило, происходит через 1 месяц после операции.

Несмотря на очевидные преимущества слинговых операций, распространенность их все еще остается недостаточной. Основные причины тому – излишне консервативные взгляды клиницистов, нежелание осваивать новые технологии и отсутствие информации о недорогих отечественных имплантатах, доступных для всех слоев населения.

                                  

Полезные советы при недержании мочи