Трихомониаз – актуальные вопросы лаборатроной диагностики (научный обзор)

Трихомониаз во всём мире в последние десятилетия считается наиболее распространённой инфекцией, передаваемой половым путём, является частой причиной хронических воспалительных заболеваний мочеполовой сферы человека [24; 26]. В России в 2002 г. уровень заболеваемости урогенитальным трихомониазом составил 282,9, в 2003 г. - 261,0, в 2004 г. – 201,2 на 100 000 населения [10; 9]. В последние годы наблюдается уменьшение этого показателя, однако данная тенденция не повсеместна и в целом эпидемиологическая ситуация остается напряженной. У мужчин трихомонады также могут быть одной из причин бесплодия, в основе которого, как правило, поражение предстательной железы (ПЖ). По данным М.Л.Амозова (2001) при хроническом простатите T.vaginalis выявляются у 29% больных. Доказана роль T.vaginalis в развитии осложнений при беременности и в её неблагоприятном исходе [23; 30], развитии бесплодия у женщин, в том числе вследствие сальпингитов, развившихся в детском возрасте [27]. Установлено значение влагалищных трихомонад в увеличении риска заболевания ВИЧ-инфекцией [33; 31] и рака шейки матки [34].

Первый вопрос, который возникает при анализе отечественной и зарубежной научной литературы, посвящённой проблемам урогенитального трихомониаза – это истинная частота заболевания. Актуальность данной темы вызвана тем, что по данным разных авторских коллективов показатель заболеваемости может отличается в 4-5 и более раз. Б.В.Клименко с соавт. (2001) в своей монографии “Трихомониаз мужчин, женщин и детей” приводят частоту трихомониаза по результатам различных публикаций за период 1934 – 1997 г.г. При диагностике инфекции, проведённой примерно в одни и те же годы в разных лабораториях, частота обнаружения T.vaginalis у мужчин с уретритами  составляла от   2% до 60-85%.У женщин частота трихомониаза при отсутствии урогенитальных симптомов (при профилактических осмотрах) варьировала от 8 % до 65 %, а у больных воспалительными заболеваниями мочеполового тракта от 12 % до 60 %.

Проведённый нами анализ частоты обнаружения трихомонад в последние годы в российских и зарубежных лабораториях демонстрирует аналогичное расхождение по данному показателю (табл.1). Но очевидно одно, рост заболеваемости трихомониазом возрос и требует целенаправленного лечения, предотвращая возможные серьезные последствия.

 

Частота обнаружения T.vaginalis у больных с урогенитальной симптоматикой по данным работ отечественных и зарубежных авторов, опубликованных в 2001-2004 г.г.

 

Прежде всего, это ориентация только на один метод лабораторного исследования, особенно при однократном обследовании. На практике нередко наблюдается отрицательная тенденция «диагностики трихомониаза» только по одному мазку (с окраской метиленовым синим) врачом во время приёма больного или по результатам ПЦР-анализа, диагностическая точность которого неоправданно принимается за 100 %. Известно, что традиционные микроскопические методы идентификации T.vaginalis не отличаются высокой чувствительностью и специфичностью, особенно при обследовании больных   с вялотекущим процессом. При исследовании мазков ложноотрицательные результаты могут иметь место с частотой порядка 25% [11].

 

Обсуждая вопрос точности ПЦР-анализа можно привести весьма показательную работу T.Crucitti et al. (2001), в которой было проведено комплексное сравнение чувствительности различных модификаций метода, отличающихся по выявляемой ДНК-мишени (праймерам). В результате уровень чувствительности ПЦР составил от 53,2 % до 87,3 %. Возможные технические погрешности на этапах пробоподготовки при ПЦР-анализе и вероятность как ложноотрицательных, так и ложноположительных ответов могут свидетельствовать о недостаточной воспроизводимости метода и предостерегают от его излишней идеализации.

Существенное значение в лабораторной диагностике урогенитального трихомониаза имеют особенности проведения исследования и трактовки полученных результатов. Остается проблема оценки детекции неподвижных форм простейших, не учитываемых при микроскопии нативных препаратов, особенно у мужчин, и, напротив, принятие за трихомонады деградированных макрофагов [6; 7, 2; 22]. В литературе описаны случаи выявления, контаминирующих питательную среду, непатогенных жгутиковых простейших (Pleuromonas jaculans) ошибочно принимаемых заT.vaginalis [16] и примеры контаминации влагалища кишечными трихомонадами.

Очевидно, что для получения объективной картины первостепенное внимание должно отводиться стандартности лабораторного анализа, использованию регламентированных схем выполнения исследования, разрешённых к применению (сертифицированных) тест-систем, наборов реактивов и питательных сред. Перечисленные факторы могут существенно влиять на частоту выявления влагалищных трихомонад и показатели заболеваемости этой инфекцией. Но одной из основных причин разницы в частоте обнаружения T.vaginalis по данным разных авторов, очевидно, следует считать отличия в обследуемых контингентах и качество (тщательность) проведённого обследования. H.Swygard (2004) на основании анализа 369 публикаций, посвященных проблеме трихомониаза, делает заключение, что частота болезни у мужчин составляет 5-29%, у женщин – 5-74% и определяется характером обследуемых групп населения.

 Урогенитальный трихомониаз может оставаться незамеченным прежде всего в случаях асимптомного носительстваT.vaginalis, которое у мужчин составляет от 10,6% до 27,8% [6]. По данным В.А.Молочкова (2002) в настоящее время около 90 % больных приходят к врачу уже с хронической формой инфекции. При этом инфекционный агент может локализоваться в криптах цервикального канала, верхних отделах половых путей женщин, осумкованных очагах воспаления в ПЖ и т.д., и только правильное проведение топической диагностики обеспечит грамотную тактику лабораторного обследования. Субманифестное течение болезни обусловливает повышенные требования к более тщательной лабораторной диагностике трихомониаза. Регламентировано положение, определяющее, что единственным достоверным доказательством трихомониаза служит обнаружение типичных (подвижных) форм паразитов в мазках или посевах. Бактериологические методы при анализе материала от мужчин менее надежны, чем у женщин, так как в отделяемом уретры, как правило, содержится значительно меньше возбудителей и они часто малоподвижны. Диагностическая чувствительность микроскопии нативных препаратов по сравнению с культуральным методом (КМ) составляет по разным данным 10-60% [6; 28; 29; 18]. Чувствительность метода микроскопии окрашенного мазка (ОМ) не превышает 60% [19]. Повышению уровня диагностики способствует широкое применение КМ. Однако при малом числе T.vaginalis или их гибели при транспортировке или высеве КМ не позволяет обнаружить трихомонады. Неоднозначные результаты, получаемые с помощью данного подхода могут объясняться нестандартностью используемых питательных сред.

При обобщении данных отечественных и зарубежных авторов по диагностической чувствительности разных методов выявления трихомонад, выполненных одновременно в сравнительных исследованиях, можно заключить, что чувствительность КМ составляет величину порядка 40-90%, ПЦР – 55-95% и микроскопии (влажного или окрашенного мазка) – 30-70% (табл.2).

 

Чувствительность методов лабораторной диагностики трихомониаза по данным отечественных и зарубежных авторов

 

Приводятся многочисленные данные об эффективности ПЦР при лабораторной диагностике трихомониаза [4; 21; 25; 20 и др.]. Следует отметить, что высокая чувствительность метода сопровождается недостаточной воспроизводимостью результатов. С разной частотой имеют место ложноотрицательные ответы, что возможно как из-за технических погрешностей, например, недостаточной очистке ДНК-мишени и ингибирования ПЦР, так и из-за вариабельности генома-мишени T.vaginalis. Данная проблема может быть разрешена путем подбора и применения наиболее эффективных праймеров.   Таким образом, вопрос использования ПЦР-диагностики трихомониаза и места метода в системе лабораторных тестов актуален и требует дальнейшего изучения.

В качестве вспомогательных диагностических тестов предложены различные способы иммунодиагностики трихомониаза. Для выявления специфических антител в крови больных разработана ускоренная реакция иммунофлуоресценции РИФ-80 и РИФ-абс [1; 5]. По данным авторов метод позволяет выявлять противотрихомонадные антитела у 100% больных с диагнозом трихомониаз, подтвержденным бактериологическими методами. Однако, как и другие иммунологические тесты, он не пригоден для констатации факта выздоровления больного, поскольку остается положительным в течение одного года после излечения трихомониаза [8]. М.Cogne с соавт. (1985) был предложен ELISA-тест для выявления сывороточных (IgG) и секреторных (IgA) противотрихомонадных антител. При сравнении этого метода с реакциями иммунофлуоресценции и гемагглютинации он оказался более чувствительным и специфичным, однако был положительным в 100% случаев у больных с ранее перенесенным заболеванием, что затрудняло его использование в качестве диагностического критерия без бактериологического подтверждения трихомониаза.

Отечественными специалистами неоднократно проводились исследования по оценке эффективности различных модификаций ИФА при определении антител к влагалищным трихомонадам, при этом полученные результаты свидетельствуют, что данные ИФА в большом проценте случаев не подтверждаются другими методами [13; 12; 14].

 

Одно из новых направлений – применение для детекции трихомонад варианта капиллярной жидкостной хроматографии, позволяющего в течение 10 мин выявить T.vaginalisс чувствительностью 83,3% и специфичностью 98,8% [32].

Г.А. Дмитриев (2001) на основании анализа современных методов лабораторной диагностики трихомониаза констатирует, что для объективного ответа достаточно грамотного использования регламентированных методов: микроскопии нативного и (или) окрашенного препарата и культурального исследования, а также о недостаточной готовности в настоящее время для широкого применения ИФА и ПЦР, хотя оба эти теста могут быть с успехом использованы в дополнение к регламентированным средствам выявления трихомонад и нуждаются в соответствующих подработках для их практического внедрения.

 

Дополнительное лабораторное тестирование эндоцервикальных аспиратов у женщин с хроническими воспалительными заболеваниями органов малого таза и секрета простаты у мужчин с хроническим простатитом (после 2-3 сеансов дренирующих процедур), повышает выявляемость трихомонад на 15% и 12% соответственно [3; 15]

На основании данных литературы и собственных исследований предложен следующий алгоритм лабораторной диагностики. На первом этапе выполняют микроскопию нативного мазка (НМ), которая позволяет в ряде случаев (при остром процессе) быстро выявить живых подвижных трихомонад, при отрицательном результате НМ используют КМ (обладает высокой специфичностью), дополненный ПЦР (наиболее оптимально) или окрашенным мазком (ОМ), или реакцией иммунофлуоресценции. Положительные результаты КМ и/или ПЦР оцениваются как лабораторный диагноз урогенитального трихомониаза. Более осторожно следует трактовать положительный ответ ОМ, помня о возможности ложноположительных ответов; его оценка должна проводиться с учетом клинической картины, данных обследования полового партнера [15].

 

Таким образом, в настоящее время во всём мире наблюдается повышение внимания к урогенитальному трихомониазу. Это обусловлено высокой частотой бессимптомных форм инфекции, что позволяет отнести трихомониаз к неконтролируемым инфекциям [17], относительно частыми осложнениями болезни, трудностью лабораторной диагностики скрытых (хронических) форм. Очевидно, что основной задачей сегодняшнего дня является совершенствование алгоритмов обследования и методов детекции микроорганизмов, основанных на современных достижениях медицинской науки (ПЦР, ИФА и др.).

 

1.    Беднова, В.Н. Результаты сравнительной лабораторной диагностики трихомониаза у мужчин/В.Н. Беднова, М.О. Танрыбердыева//Вестн. дерматол. и венерол. - 1975. - № 8. – С. 45-50.

2.    Безжгутиковая форма Trichomonasvaginalis: морфология, ультраструктура и особенности лабораторной диагностики/Н.Н. Полещук, Л.В. Рубаник, Т.В. Андрюшина и др.//Материалы IX съезда ВНПОЭМП. – М.: 2007. – С.128-129.

3.    Геляхова З.А. Оптимизация обследования и лечения женщин с хроническими воспалительными заболеваниями внутренних половых органов с применением баротерапевтических методов.Автореф.дис.канд.мед.наук. – Волгоград, 2012. – 21с.

4.         Диагностика урогенитальной трихомонадной инфекции методом ПЦР/ Л.П. Сухова, В.В. Машеро, Р.Г. Белянина и др.//Генодиагностика в современной медицине: Тез. докл. 3-й Всерос. конф. – М., 2000. – С. 98-99.

5.    Зильман, С.Л. Методика постановки реакции иммунофлюоресценции с кровью в диагностике мочеполового трихомониаза у женщин/С.Л. Зильман// Вестн. дерматол. и венерол. - 1975. - № 6. – С. 38-40.

6.    Ильин, И.И. Негонококковые уретриты у мужчин/И.И. Ильин.- М.: Медицина, 1991.- 288с.

7.    К проблеме лабораторной диагностики мочеполового трихомониаза /И.Е. Симещенко, Н.В. Михайлов, Ю.Ф. Захаркиев/ /Генодиагностика инфекционных заболеваний: Тез. докл. IV Всерос. науч.-практ. конф. – М., 2002. – С.12-13.

8.    Клименко, Б.В. Трихомониаз/Б.В. Клименко//Л.: Медицина. - 1987. – 160с.

9.    Кубанова, А.А. Развитие российской дерматовенерологии на современном этапе (по материалам доклада на IX Российском съезде дерматовенерологов)/ А.А. Кубанова//Вестник дерматол. и венерол. – 2005. - №6. – С.4-11.

10.    Состояние и перспективы диагностики инфекций, передаваемых половым путём в Российской Федерации/А.А. Кубанова, Н.В. Фриго, В.И. Кисина// Генодиагностика инфекционных болезней: Сб.науч.трудов 5-й Всероссийской научно-практической конференции.- М., 2004.- С.70-72.

11.    Палакян, А.К. Значение полимеразной цепной реакции в диагностике трихомониаза/А.К. Палакян, В.О. Айрапетян, В.А. Акон//Технологии генодиагностики в практическом здравоохранении: Сб. науч. трудов научно-практ. симпозиума. – М., 2002. – С.171-172.

12.    Сюч, Н.И. Иммуноферментный анализ в комплексе лабораторных исследований при мочеполовом трихомониазе/Н.И. Сюч, О.П. Сосновцева// Тез. док. VIII Всероссийского съезда дерматовенерологов. – М., 2001. – Ч.II. – С. 54-55.

13.    Сюч, Н.И. Серологическая диагностика: место в комплексе исследований при мочеполовом трихомониазе/Н.И. Сюч//Вестник дерматол. венерол. – 2001. - №4. – С.6-8.

14.    Теличко, И.Н. Проблемы лабораторной диагностики трихомоноза/ И.Н.Теличко, А.М. Иванов, Р.А. Раводин//Сб. науч. трудов VI Российского съезда врачей-инфекционистов. – СПб., 2003. – С.375.

15.    Чураков А.А. Хронический простатит, ассоциированный с трихомониазом и хламидиозом: оптимизация обследования и лечения больных и их половых партнеров: Автореф. дис. д-ра мед. наук.– Саратов , 2007. – 50с.

16.      A pseudoepidemic of Trichomonas vaginalis/A. Smith, S. Portsmouth, J. Browne et al.//Int J STD & AIDS. – 2001.- V.12. suppl 2. – P.75.

17.    Bowden, F.J. Why is Trichomonas vaginalis ignored?/F.J. Bowden, G.P. Garnett//Sex. Transm. Inf. – 1999. – V. 75. – P. 372.

18.    Comparison of direct microscopy and in vitro cultures in detection of Trichomonas vaginalis/G.S. Tamer, D.O. Dundar, S. Caliskan et al.//In. 14th Europ.Congres of Clin. Microbiol. And Infect. – 2004. – V.10, Suppl.3.- P.43.

19.    Development of a polymerase chain reaction-based diagnosis of Trichomonas vaginalis/D.E. Riley, M.C. Roberts, T. Takayama, J.N. Krieger//J. Clin. Microbiol. – 1992. – V. 30, N 2. – P. 465-472.

20. Diagnosis of trichomoniasis by polymerase chain reaction/ J.S. Ryu, H.L. Ching, D.Y. Min et al.// Yonsei Med. J. – 1999. – V. 40. – P. 56-60.

21. Lin, P.R. One-tube, nested-PCR assay for the of Trichomonas vaginalis in vaginal discharges/P.R. Lin, M.F. Shaio, J.Y. Liu//Ann. Trop. Med. Parasitol. – 1997. – V. 91. – P. 61-65.

22.    Malyszko, E. Detection of Trichomonasvaginalis in men/E. Malyszko, T. Jonuszko// Pol. Tyg. Lek. – 1991. - V. 46. – P. 997-999.

23.    Prevalence of six sexually transmitted disease agents arising in pregnant inner city adolescents and pregnancy outcome/P.H. Hardy, J.B. Hardy, E.E. Nell et al.// Lancet. – 1984. – V.2. – P.333-337.

24.    Quinn, T.C. Recent advances in diagnosis of sexually transmitted diseases/T.C. Quinn// Sex Trans Dis 1994; 21: 19-27.

25.    Shaio, M.F. Colorimetric one-tube nested PCR for detection of Trichomonas vaginalis in vaginal ducharge/M.F. Shaio, P.R. Lin, J.Y. Liu// J. Clin. Microbiol. – 1997. – V. 35. – P. 132-138.

26.    Schwebke, J.R. Update of trichomoniasis/J.R. Schwebke// Sex. Transm. Dis. – 2002. – V.78.- P.378-379.

27.Stefanovic, J. Trichomonas in girls during the period of hormonal inactivity/J. Stefanovic//Bratisl. Lek. Listy. – 1990. – V. 90. – P. 780-782.

28.The epidemiology of trichomoniasis in women/K. Wendel, E. Erbelding, D. Duncan et al.//Int J STD & AIDS. - 2001. – V.12. Suppl 2. – P.37.

29.     Trichomoniasis in men/K. Wendel, E. Erbelding, D. Duncan et al.//Int J STD & AIDS. – 2001. – V.12. Suppl 2.- P.131.

30. Trichomonas vaginalis associated with low birth weight and preterm delivery/ M.F. Cotch, J.G. Pastorek, R.P. Nugent et.al.// Sexually Transmitted Diseases. - 1997. – V. 24. – P. 353-360.

31.    Trichomonas vaginalis, HIV and African-Americans/F. Sorvillo, L. Smith, P. Kerntd et al.//Emerg. Infect. Dis. – 2001. – V.7.- P.927-932.

32.    Use of an immunochromatographic assay for rapid detection of Trihomonas vaginalis in vaginal specimens/J.S. Huppert, B.E. Batteiger, P. Braslins et al.// J. Clin. Microbiol. – 2005. – V.43. – P.684-687.

33.    Wasserhett, J.N. Interrelationship between human immunodeficiency virus infection and other sexually transmitted diseases/J.N. Wasserhett//Sex. Transm. Dis. – 1992. – V. 18. – P. 61-77.

34. Zhang, Z. Trichomonas vaginalis cause of cervical neoplasia? Resultas from a combined analysis of 24 studies/Z. Zhang, C.B. Begg//Int. J. Epidemiol. – 1994. – V. 23. – P. 682-690.