ДПДГ, эриксоновский гипноз в лечении ПТСР. К вопросу об угрозах для психологического здоровья в сверхновое время

Известно, что психика человека достаточно пластична, и в итоге большинство людей могут справиться с очередными вызовами, а там, возможно, и критическая ситуация разрешится. Однако, никто не застрахован при чрезвычайном травмирующем событии (военные действия, физическое или сексуальное насилие, угрожающее жизни заболевание и др.) от возникновения посттравматического стрессового расстройства (ПТСР).

ПТСР развивается вследствие единожды произошедшего или повторяющегося мощного психотравмирующего воздействия угрожающего или катастрофического характера, сопровождающееся экстремальным стрессом.

На протяжении  эволюции человека катаклизмы случались неоднократно, однако, мы являемся свидетелями и участниками резкого ускорения цивилизационных процессов. Так периоды, в которые происходят эти радикальные изменения, имеют явную тенденцию к сокращению (рис. 1) и мы из стабильного SPOD*-мира, пробежав VUCA* и BANY*, очутились в SHIVA*/TACI*-мире (табл. 1).

Рисунок 1. Схема динамики цивилизационных процессов по данным качественных изменений науки, технологии и социальной организации (Г. Г. Ершова, 2017)

 _________

*Акронимы для описания новой реальности, ее механизмов и условий существования

Таблица 1. Динамика изменения «миров».                                                                  

Известно, что психика человека достаточно пластична, и в итоге большинство людей могут справиться с очередными вызовами, а там, возможно, и критическая ситуация разрешится. Однако, никто не застрахован при чрезвычайном травмирующем событии (военные действия, физическое или сексуальное насилие, угрожающее жизни заболевание и др.) от возникновения посттравматического стрессового расстройства (ПТСР).

ПТСР развивается вследствие единожды произошедшего или повторяющегося мощного психотравмирующего воздействия угрожающего или катастрофического характера, сопровождающееся экстремальным стрессом.

Пусковыми факторами могут быть:

- природные и техногенные катастрофы,

- угроза жизни,

- нападение,

- пытки,

- физическое или сексуальное насилие,

- военные действия, террористические акты, пребывание в плену или концентрационном лагере,

- свидетельство гибели другого человека, преступлений,

- жизнеугрожающее заболевание,

- получение известия о неожиданной или насильственной смерти близкого человека.

Изменение мировосприятия и поведения вследствие травмирующих факторов и стрессовых ситуаций существенно снижает качество жизни человека.

Иногда люди, пережившие травмирующий опыт, экстремальный стресс, даже не подозревают, что тревоги, страхи и прочие негативные проявления в их жизни  - признаки ПТСР, и не предпринимают никаких мер, ничего с этим не делают (для самоконтроля можно заполнить опросник на скрининг ПТСР).

Травма меняет человека, как физиологически, так и психологически, шлейфом потом тянутся депрессивные и психосоматические расстройства, алкоголизм и другие зависимости.

В целом ПТСР вызывает тяжелое эмоциональное состояние или нарушения в социальной, профессиональной или других важных сферах жизнедеятельности.

Лечение ПТСР:

- психотерапия и психокоррекция: эриксоновский гипноз, ДПДГ, арт-терапия, освение навыков саморегуляции);

- психофармакотерапия - прием лекарственных препаратов.

ПТСР - психическое расстройство, развивающееся вследствие мощного психотравмирующего воздействия угрожающего или катастрофического характера, сопровождающееся экстремальным стрессом, основными клиническими проявлениями выступают повторные переживания элементов травматического события в ситуации «здесь и сейчас» в форме флэшбеков, повторяющихся сновидений и кошмаров, что сопровождается чаще тревогой и паникой, но возможно также гневом, злостью, чувством вины или безнадежности, стремлением избегать внутренние и внешние стимулы, напоминающие или ассоциирующиеся со стрессором. Симптомы возникают обычно в течение шести месяцев от стрессового воздействия. В качестве пусковых факторов выступают события, которые способны вызвать дистресс практически у любого человека, природные и техногенные катастрофы, угроза жизни, нападение, пытки, сексуальное насилие, военные действия, террористические акты, пребывание в плену или концентрационном лагере, свидетельство гибели другого человека, жизнеугрожающее заболевание, получение известия о неожиданной или насильственной смерти близкого человека. Заболевание характеризуется высокой сочетаемостью с другими психическими расстройствами и может приводить к изменению личности.

ПТСР развивается вследствие неспособности индивида справиться с внешним психотравмирующим воздействием чрезвычайного характера. Хорошо известно, что предшествующая травматизация повышает риск развития ПТСР.

Острые стрессовые реакция являются нормальным ответом на чрезвычайное воздействия у ряда людей. Из-за дефицита ресурсов адаптабельности естественный ответ на стресс принимает патологический характер, в частности нарушается функционирование гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой оси и симпатоадреналовой системы, что приводит к развитию симптомов ПТСР, повышенной готовности к тревожным реакциям, физиологическому возбуждению и гипервигилитету (сверхнасторожённость, повышенная реакция испуга).

ПТСР тесно связан с нарушением процессов переработки информации и интеграциитравматического опыта в общую биографическую память пациента. Было выявлено, что травматические воспоминания ассоциированы со сниженной активностью левой нижней фронтальной коры, что дает возможность предположить, что в этих воспоминаниях преобладают эмоциональные и сенсорные элементы без соответствующих лингвистических ассоциаций.

Информация о травме существует в активной рабочей памяти до тех пор, пока не произойдет ее осмысление. Таким образом формируется цикл оживления травматических воспоминаниях под воздействием триггеров, связанных с травмой и стремлением избегать неприятный опыт с попытками контролировать ход мыслей и избегать столкновения со всем, что может напоминать о травме, что в свою очередь ухудшает переработку травматического опыта. В норме эпизоды навязчивых наплывов травматических переживаний чередуются с периодами избегания, со временем по мере завершения процесса эти состояния становятся реже и менее интенсивными. В ряде случаев может возникать конфликт между потребностью в осмыслении и существующей системой отношений, в этом случае возникает конфликт с последующим развитием избегающего поведения, эмоционального онемения, как проявления психологической защиты, что формирует почву для последующей манифестации сопутствующих депрессивных расстройств. В этих случаях аффект утрачивает свою сигнальную функцию, поскольку любая сильная эмоция воспринимается как опасность возвращения травматического опыта.

Согласно данным международных исследований до 61% людей в разные периоды своей жизни сталкиваются с травматическими событиями, которые потенциально могут быть причиной развития ПТСР, однако расстройство манифестирует только у некоторых из них, процент заболевших сильно варьирует от 13 до 50%, что зависит от индивидуальной уязвимости и характера травматического воздействия. В качестве мер профилактики манифестации ПТСР на сегодняшний день рекомендуется использовать терапию только для тех лиц, подвергшихся травматизации, кто демонстрирует ассоциированные с травмой или со стрессом симптомы. Заболеваемость сильно варьирует в зависимости от социального контекста, в благоприятные периоды жизни общества частота ПТСР составляет в населении 0,5% среди мужчин и1,2% среди женщин. В отношении гендерных различий большинство исследователей сходятся во мнении, что ПТСР практически в два раза чаще встречается у женщин, за исключением специфической группы комбатантов. В детском возрасте наоборот мальчики оказываются более уязвимыми к манифестации ПТСР, чем девочки.

В клинической картине ПТСР выделяют следующую специфическую (основную) симптоматику:

1. Повторяющиеся переживания травмирующего события (флэшбеки, представленные в навязчивых реминисценциях, ярких навязчивых воспоминаниях или повторяющихся снах). В большинстве случаев они неприятны и аффективно насыщенны.

2. Избегание действий и ситуаций, напоминающих о травме (фактическое избегание, чувство «онемения» и эмоционального притупления, отрешенности, невосприимчивости к окружающему, эмоциональная отстраненность, ангедония, ограничительное поведение).

3. Чрезмерное физиологическое возбуждение (бессонница, связанная с наплывом неприятных воспоминаний о травматическом событии, гипервигилитет –сверхнастороженность, повышенная реакция испуга).

Согласно МКБ-10, симптомы должны возникать в течение 6 месяцев после травматического события. Между действием стрессора и возникновением клинических проявлений может наблюдаться латентный период.

Также у пациентов с ПТСР могут отмечаться следующие нарушения:

· Психогенная амнезия, либо частичная, либо полная, в отношении важных аспектов периода воздействия стрессора.

· Формирование депрессивных переживаний, эпизодическая или генерализованная тревожность.

· Постоянное внутреннее напряжение, в котором находится пострадавший (в связи с обострением инстинкта самосохранения), затрудняет модуляцию аффекта: иногда пострадавшие не могут сдержать вспышки гнева даже по незначительному поводу. Могут отмечаться острые вспышки страха, паники или агрессии, вызванные воспоминаниями о травме.

· Нарушения сна – бессонница (затруднение засыпания), ночные кошмары. Другими явлениями, присущими ПТСР и связанными со сном, являются: сомнамбулизм, сноговорение, гипнагогические и гипнопомпические галлюцинации, уменьшение представленности 4-йстадии сна. Также при ПТСР нередко обнаруживаются расстройства дыхания во сне.

· Субъективно воспринимаемые нарушения памяти: затруднения запоминания; снижение ретенции в памяти той или иной информации; трудности воспроизведения. Ввиду фиксации пациента с ПТСР на травматические переживания, расстройства памяти не связаны с истинными нарушениями различных функций памяти, а обусловлены, в первую очередь, затруднением концентрации внимания на фактах, не имеющих прямого отношения к травматическому событию и угрозе повторного его возникновения.

· Повышенный рефлекс четверохолмия на внезапные раздражители внешней среды(световые, зрительные, слуховые, тактильные) может легко возникнуть вздрагивание, вскакивание, вскрикивание или наоборот, «застывание». Иногда сопровождается вегетативными проявлениями (повышением артериального давления, появлением тахикардии и пр.).Обусловлен связями тектума (верхних холмиков четверохолмия у человека) с шейными и грудными сегментами спинного мозга.

· Постоянное избегание стимулов, связанных с травмой, и numbing — эмоциональное онемение, блокировка эмоциональных реакций, оцепенение (не наблюдалось до травмы) может выражаться в следующих проявлениях:

1. Усилия по избеганию мыслей, чувств или разговоров, связанных с травмой.

2. Усилия по избеганию действий, мест или людей, которые пробуждают воспоминания о травме.

3. Неспособность вспомнить о важных аспектах травмы (психогенная амнезия).

4. Заметно сниженный интерес или участие в ранее значимых видах деятельности.

5. Чувство отстраненности или отделенности от остальных людей.

6. Сниженная выраженность аффекта (неспособность, например, к чувству любви).

7. Чувство отсутствия перспективы в будущем (например, отсутствие ожиданий по поводу карьеры, женитьбы, детей или пожелания долгой жизни).

В целом ПТСР вызывает клинически значимое тяжелое эмоциональное состояние или нарушения в социальной, профессиональной или других важных сферах жизнедеятельности.

В динамике развития расстройств на первом этапе ПТСР пациент погружен в мир переживаний, связанных с травмой, отмечаются наиболее выраженные в этот период флэшбеки. На этом этапе нередко отмечается обострение (или диагностируются впервые) хронических соматических заболеваний, особенно тех, в основе которых участвуют психосоматические механизмы формирования (язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки и желудка, холецистит, холангит, колит, запоры, бронхиальная астма и др.). Отмечаются также сексологические нарушения: снижение либидо и эрекции. Стоит отметить, что специфические симптомы, проявляющиеся в чувстве беспомощности, растерянности, вторгающихся пугающих образов, стойких руминациях о прогрессировании заболевания, могут в значительной степени влиять насовладание с соматическим заболеванием. Диссоциативные симптомы, обусловленные воздействием психотравмы, препятствуют своевременному обращению за помощью, нарушают комплаенс пациентов.

В дальнейшем, воспоминания о стрессовой ситуации становятся менее актуальными. Пациент старается активно избегать даже разговоров о пережитом, чтобы не «будить тяжёлых воспоминаний». В этих случаях иногда на первый план выступают раздражительность, конфликтность и даже агрессивность.

На клиническую динамику и отдаленные прогнозы ПТСР могут также оказывать экзогенно-органические изменения головного мозга, преимущественно травматического генеза, что является наиболее актуальным у комбатантов, как группы риска формирования ПТСР.

Термины и определения

Травма – событие, связанное с мощным психотравмирующим воздействием и сопровождающимся стрессом экстремального характера.

Стресс – совокупность неспецифических адаптационных (нормальных) реакций организма на воздействие различных неблагоприятных факторов–стрессоров (физических или психологических), нарушающее его гомеостаз, а также соответствующее состояние нервной системы организма (или организма в целом). В медицине, физиологии, психологии выделяют положительную (эустресс от др.-греч. εὖ- «хорошо») и отрицательную (дистресс от др.-греч. Δυσ «потеря») формы стресса.

Тревога – отрицательно окрашенная эмоция, выражающая ощущение неопределённости, ожидание негативных событий, трудноопределимые предчувствия. В отличие от причин страха, причины тревоги обычно не осознаются, но она предотвращает участие человека в потенциально вредном поведении, или побуждает его к действиям по повышению вероятности благополучного исхода событий.

Паническая атака (паника) – это непредсказуемый, мучительный для пациента приступ тяжелой, ярко выраженной тревоги, сопровождаемый страхом или беспокойством в сочетании с различными вегетативными (соматическими) симптомами.

Интрузия (позднелатинское intrusio – внедрение, от лат. intrudo – вталкивать) – вторжение, наплыв, непроизвольное (непрошенное) повторное переживание травматических событий, ощущения, что травматическое событие возвращается как будто наяву (в форме иллюзий, галлюцинаций, флэшбеков, ночных кошмаров) развивающееся по неосознаваемым ассоциативным связям и вызывающее сильный психологический дистресс и может сопровождаться соответствующим поведением. Частые триггеры – обстоятельства, символизирующие травматические событие или имеющие с ними сходство (к примеру, годовщина травма, новогодние фейерверки для комбатантов).

Флэшбек (flashback - англ.) – в общеупотребительном смысле возврат в прошлое, переживание чувств, эмоций, ощущений, ситуации из прошлого. Термин заимствован из фильмографии, где он означает отклонение от повествования в прошлое; сюжетная линия прерывается, и мы наблюдаем действия, которые происходили ранее. Чаще всего обратный кадр объясняет поступки и действия героев повествования, раскрывает их мысли, движимые идеи. В психиатрии – флэшбек – это диссоциативное обратное видение, спонтанное реалистичное воспоминание травматических событий. В наркологии флэшбеки проявляются спонтанными краткосрочными рецидивами симптоматики острой интоксикации в отсутствии факта употребления психоактивного вещества.

Флэшфорвард - ментальное иррациональное представление о маловероятной катастрофе в будущем, вызывающее сильный страх.

Психофармакотерапия — это применение психотропных лекарственных средств в лечении психических расстройств.

Психотерапия — это система лечебного воздействия на психику, а через психику и посредством нее на весь организм человека.

Эриксоновский гипноз — гибкая, недирективная, косвенная и разрешительная модель наведения и использования транса, основанная на активном межличностном взаимодействии психотерапевта и клиента. Терапевтическое воздействие осуществляется как в обычном, так и в трансовом состоянии через активизацию бессознательных механизмов. Технический арсенал весьма разнообразен. Широко используются косвенные и открытые внушения, ассоциативные техники (истории, метафоры или задания, поиск приятных воспоминаний, работа с образами и символами), приёмы гипноанализа, парадоксальные техники, рефрейминг и др.

ДПДГ (EMDR) — десенсибилизация и переработка движениями глаз (ДПДГ)). Было бы более правильно говорить о «билатеральной стимуляции», поскольку движение глаз можно заменить (или дополнить) слуховой либо тактильной стимуляцией, что также производит успокоительный и гармонизирующий эффект.

Метод позволяет нейтрализовать психотравмы (травматический материал в памяти), фобии, флэшбеки, флэшфорварды, и добиться достаточно быстрых позитивных изменений. А также закрепить позитивные самопредставления о себе или рациональное убеждение (самопрограммирование).

Арт-терапия - лечение средствами искусства.

Опросник на скрининг ПТСР

Инструкция: Эта анкета связана с вашими личными реакциями на травматическое событие, которое случилось с вами.

Ниже указаны некоторые реакции, которые иногда возникают у людей после травматического события. Пожалуйста, ответьте «Да», если вы испытывали следующие симптомы, по крайней мере, дважды на прошлой неделе.

Ключ (интерпретация):

Если балл, полученный по опроснику, равен или превышает 6, то испытуемого следует отнести  к группе риска. Данный опросник зарекомендовал себя как хороший кратный инструмент для выявления симптомов ПТСР. Однако, для постановки диагноза или верификации симптомов результаты должны быть подтверждены с помощью клинического интервью и дополнительных тестовых методик.

Список использованной литературы:

 1.     Жизнь после BANI. Восход новых миров. В какую реальность нас забросил 2022 год. Источник: https://blog.bitobe.ru/article/zhizn-posle-bani-voshod-novyh-mirov/  © Блог BITOBE.

2.     Клинические рекомендации Посттравматическое стрессовое расстройство.// https://psychiatr.ru/download/6016?view=1&name=%D0%9A%D0%A0_%D0%9F%D0%A2%D0%A1%D0%A0_10.11.22.pdf

Статью подготовил д.м.н., проф., психотерапевт Алексей Аркадьевич Чураков 

Записаться на приём можно по тел.: 42-02-42