График работы Клиники
| ПН-ПТ: | с 8:00 до 20:00 |
| СБ: | с 8:00 до 15:00 |
Читайте также:
Лабораторная диагностика урогенитальных инфекций
Журнал "Справочник заведующего клинико-диагностической лабораторией"
Автор: Долгих Татьяна Ивановна – доктор медицинских наук, профессор, заведующая Центральной научно-исследовательской лабораторией, профессор кафедры клинической лабораторной диагностики, руководитель Академического центра лабораторной диагностики Омской государственной медицинской академии
Лабораторная диагностика урогенитальных инфекций
Инфекционно-воспалительные заболевания урогенитального тракта являются одной из основных причин снижения качества жизни и нарушения репродуктивной функции человека. Из многообразия микроорганизмов, способных вызывать такие заболевания, доказана роль Treponemapallidum, Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis, Trichomonas vaginalis, относящихся к группе возбудителей инфекций, передаваемых половым путем (ИППП). В последние годы накопилось большое количество данных, свидетельствующих о самостоятельной этиологической роли Mycoplasma genitalium. Особую проблему представляет генитальный герпес, рост которого отмечается в последнее десятилетие и роль которого в формировании патологии, в т. ч. врожденной, значительно возросла. Наряду с этим, в связи с ростом рака шейки матки внимание специалистов привлекает папилломавирусная инфекция (возбудитель – Humanpapillomavirus).
Лабораторные методы играют важную роль в диагностике урогенитальных инфекций, а при организации скрининга на сифилис – решающую роль.
Создана новая диагностическая платформа, позволяющая проводить скрининг населения на инфекции, передаваемые половым путем (ИППП), верифицировать диагноз и повышать эффективность терапии, основу которой составляют методы амплификации нуклеиновых кислот (МАНК). Принятые недавно Европейские протоколы ведения больных с ИППП для обнаружения Chl. trachomatis, N. gonorrhoeae, M. genitalium и T. vaginalis рекомендуют использовать в лабораторной диагностике современные МАНК. За последние 5 лет разработаны тесты (и экспресс-тесты нового поколения, основанные на ПЦР в реальном времени, обладающие по сравнению с классическими тестами более высокой чувствительностью, специфичностью и объективностью полученных результатов.
Особую значимость в получении достоверного результата имеет преаналитический этап. Для рациональной диагностики особое значение имеют: полнота сбора данных, оценка клинических данных, выбор адекватных методов исследования, процедура получения клинического материала, хранение и доставка образцов биоматериала в лабораторию. На аналитическом этапе имеется прямая зависимость качества исследований от правильной организации работы, технической оснащенности, автоматизации процесса, компетенций персонала. На постаналитическом этапе решающую роль приобретают компетенции специалистов лабораторной медицины в оценке результатов и взаимосвязь с врачами клинического профиля.
Общие положения
На преаналитическом этапе в работе следует руководствоваться следующими основными документами:
ГОСТ Р 52905—2007 (ИСО 15190:2003). Требования безопасности.
СанПиН 2.1.3.2630 – 10 «Санитарно-эпидемиологические требования к организациям, осуществляющим медицинскую деятельность».
СанПиН 2.1.7.2790-10 «Санитарно-эпидемиологические требования к обращению с медицинскими отходами».
ГОСТ Р 53079.4-2008. Технологии лабораторные медицинские. Обеспечение качества клинических лабораторных исследований. Часть 4. Правила ведения преаналитического этапа.
ГОСТ Р ИСО 15189—2006. Лаборатории медицинские. Частные требования к качеству и компетентности.
МУК 4.2.1890-04. Определение чувствительности микроорганизмов к антибактериальным препаратам
СП 1.2.2322-08 «Безопасность работы с микроорганизмами III–IV групп патогенности (опасности) и возбудителями паразитарных болезней».
МУ 1.3.2569-09 «Организация работы лабораторий, использующих методы амплификации нуклеиновых кислот, с материалом, содержащим микроорганизмы I–IV групп патогенности»
Методы лабораторной диагностики подразделяют на две основные группы:
- прямые методы, направленные на выявление возбудителя (бактериоскопический, вирусологический или бактериологический метод), его антигенов (иммунофлюоресцентный метод) или генетический материал (ДНК) (полимеразная цепная реакция – ПЦР);
- непрямые (серологические) методы, направленные на выявление антител в сыворотке крови, плазме, спинномозговой жидкости, а также в другом биологическом материале (в моче, перитонеальной жидкости, околоплодных водах и др.). Из группы серологических реакций чаще используется иммуноферментный анализ – ИФА, который имеет достаточно высокую специфичность и чувствительность. Его применяют для скрининговых исследований (с целью выделения групп высокого риска заболевания) и диагностических исследований (с целью подтверждения диагноза, установления фазы инфекционного процесса), а также для оценки эффективности терапии.
- реже используются реакция прямой (РИФ, ПИФ) и непрямой иммунофлуоресценции (РНИФ) и латекс-агглютинация, однако эти методы достаточно информативны и доступны для многих лабораторий. Перспективно использование тест-систем на основе биочипов, позволяющих проводить оперативную и комплексную диагностику заболеваний.
Для подтверждения специфичности результатов ИФА используют иммуноблот, направленный на выявление антител к отдельным антигенам возбудителей (чаще – при сифилисе, а в ряде случаев – при герпесе).
Качество лабораторных исследований напрямую связано с правильностью взятия биоматериала на долабораторном этапе. Именно на этом этапе выявляется самое большое количество ошибок.
Прямые методы исследования
Микроскопические (бактериоскопические) исследования
Показания к проведению исследования: профилактическое обследование; острые и хронические заболевания уретры, половых органов, бесплодие, невынашивание беременности, угроза прерывания беременности; обследование половых партнеров.
Цель исследования: оценка наличия и степени выраженности воспалительной реакции, постановка предварительного диагноза, выявление возбудителя инфекции.
Правила взятия биоматериала из урогенитального тракта. При взятии биоматериала следует использовать одноразовый инструментарий и предметные стекла (лучше – однократного применения, например, готовые к применению тонкие обезжиренные стекла компании «Heinz Herenz»). При взятии биоматериала следует использовать одноразовые стерильные зонды-тампоны промышленного производства с волокнистой головкой (индивидуально упакованные), отдавая предпочтение изделиям, качество которых подтверждено наличием сертификата М-40 и т. п. Также взятие материала можно проводить с помощью желобоватового зонда или маленькой ложечкой. Минимальная схема обследования женщины должна включать бактериоскопическое исследование мазков из трех биотопов:
- уретра (диагностика инфекций, передаваемых половым путем);
- задний свод влагалища (оценка состояния влагалищного биоценоза, диагностика вагинозов и вагинитов);
- цервикальный канал (диагностика инфекций, передаваемых половым путем).
Наиболее часто объектом исследования является материал из влагалища и цервикального канала.
Бактериологические исследования
Показания к проведению исследования: профилактическое обследование; острые и хронические заболевания уретры, половых органов, бесплодие, невынашивание беременности, угроза прерывания беременности; обследование половых партнеров.
Цель исследования: исследование на микрофлору для установления биотопа, выявление дисбиоза (вагиноза), возбудителя инфекции, определение чувствительности к антибиотикам и антимикотикам, контроль эффективности терапии.
Правила взятия биоматериала из урогенитального тракта. Перед взятием материала после обработки половых органов теплой водой или изотоническим раствором удаляют свободно стекающие выделения. При взятии биоматериала для его качественного отбора и минимальной травматизации слизистой следует использовать одноразовые стерильные зонды-тампоны с волокнистой головкой индивидуально упакованные или в пробирке (тубсеры) (например, компании «Deltalab»). Зонд-тампон помещают в транспортную среду. Оптимальной для бактериологического посева на микрофлору является среда Эймс или Стюарт. Если планируется посев с целью выделения гонококков, оптимально использовать транспортную среду Эймс с активированным углем, а в случае ее отсутствия – дакроновые тампоны, тампоны с альгинатом кальция либо ватные тампоны, импегрированные углем, поскольку хлопковая вата может быть токсичной для этих микроорганизмов. При использовании систем со средой Эймс с активированным углем (например, компании «Deltalab») материал должен быть доставлен в лабораторию в течение 48 ч, а при использовании иных транспортных сред – в течение 12 ч; не допускается его охлаждение до температуры ниже 30 °С. Для определения микоплазм биоматериал оптимально забирать в специальные жидкие транспортные среды. Хранение биоматериала не более 48 ч при температуре 4–8 °С.
Учитывая возможность ассоциаций условно-патогенных микроорганизмов, целесообразно использовать инновационные бактериологические методы с быстрым получением результата (в течение 48 ч), позволяющие определять широкий ряд возбудителей и их чувствительность к наиболее распространенным антибактериальным препаратам. Например, широко используемая в России комплексная система «AF Genital system» производства компании «Liofilchem» (Италия) позволяет одновременно обнаружить в урогенитальном образце 12 потенциальных патогенов: Ureaplasmaurealyticum(полуколичественное определение), Mycoplasmahominis, Trichomonasvaginalis, Escherichiacoli, Proteus, Pseudomonas, Gardnerellavaginalis, Staphylococcusaureus, Streptococcusfaecalis, Neisseriagonorrheae, Streptococcusagalactiae, Candida. Эта система может быть использована и для посева околоплодных вод.
Комплексное использование подобной системы наряду с ПЦР-диагностикой (для выделения ДНК труднокультивируемых внутриклеточных паразитов – Chl. trachomatis, M. genitalium, Herpessimplexvirus, Humanpapillomavirus) позволяет оптимизировать диагностику заболеваний урогенитального тракта и значительно сокращает время анализа.
ПЦР-диагностика урогенитальных инфекций (мазки, соскобы)
Показания к проведению исследования: профилактическое обследование; острые и хронические заболевания уретры, половых органов, бесплодие, невынашивание беременности, угроза прерывания беременности; обследование половых партнеров.
Цель исследования: выделениеДНК возбудителей урогенитальных инфекций (в качественном и количественном варианте), контроль эффективности терапии.
Используется для выделения ДНК прежде всего внутриклеточных патогенов (Chl. trachomatis, M. genitalium, Herpessimplexvirus, Humanpapillomavirus).
Правила взятия биоматериала из урогенитального тракта. Перед взятием материала после обработки половых органов теплой водой или изотоническим раствором удаляют свободно стекающие выделения и удаляют слизь. Взятие материала следует проводить с помощью специальных цитощеток (например, компании «Cervex-Brush»), желобоватового зонда или маленькой ложечкой Фолькмана и помещают в микропробирку с физиологическим раствором, лизирующим буфером. При этом зонд несколько раз вращают в пробирке для снятия материала с его поверхности. Срок хранения материала при температуре 2–4 °С не более 48 ч, при минус 18–20 °С – до 1 мес. Транспортировка осуществляется в сумках-холодильниках (желательно с пенополиэтиленовым термоизолятором и полужесткими моющимися стенками), термоконтейнерах, термосах с термопакетами (мягкими гелевыми аккумуляторами холода), льдом или сухим льдом.
Диагностическая ценность ПЦР-исследования повышается при сочетании с серологическими методами.
Преимуществами ПЦР-исследования являются:
- высокая чувствительность метода;
- выявление персистирующих, латентных и рецидивирующих форм инфекций;
- возможность исследования биологического материала на наличие ДНК одного или нескольких возбудителей;
- ранняя диагностика инфекционных заболеваний;
- возможность количественной оценки результатов исследования в режиме «реального времени» («Real-Time»);
- возможность генотипирования (вирусы папилломы человека высокого риска);
- уточнение сомнительных результатов серологических исследований;
контроль эффективности терапии;
- эпидемиологические исследования;
- определение резистентности к лекарственным препаратам.
ПЦР-диагностика урогенитальных инфекций (кровь)
Показания к проведению исследования: диагностика сифилиса, герпеса.
Цель исследования: выявление ДНК возбудителя для установления активности инфекционного процесса.
Правила взятия крови. Цельную венозную кровь следует забирать в пробирку с ЭДТА (пробирка маркирована сиреневой крышкой).
Забирать кровь в пробирку с гепарином нельзя (гепарин ингибирует реакцию)!
Содержимое пробирки перемешивают вращательными, покачивающими и переворачивающими движениями, избегая образования пены. Пробы следует доставить в лабораторию в течение 2 ч с момента взятия. Пробирки с кровью можно хранить в при температуре 4–8 °С в течение 48 ч. Не замораживать!
Серологические исследования (РПГА, ИФА, иммуноблот)
Показания к проведению исследования: скрининг и диагностика сифилиса, урогенитального хламидиоза, герпеса
Цель исследования: выявление специфических антител.
1. Для взятия венозной крови следует использовать одноразовые замкнутые вакуумные системы, которые состоят из двусторонней иглы, закрытой защитными колпачками, держателя и стерильных одноразовых пробирок с дозированным содержанием вакуума и различными реактивами–наполнителями.
2. Для взятия крови из труднодоступных мест и из «проблемных» вен используются «иглы-бабочки» с забором крови в пластиковые пробирки.
3. Для взятия капиллярной крови применяют ланцеты скарификаторы - копье или безопасные стерильные одноразовые пластиковые ланцеты по типу «Vitrex».
Специальной подготовкине требуется, однако накануне следует исключить прием жирной пищи. Забор крови проводится натощак или через 2 ч после приема пищи (можно проводить в течение дня).
Для серологических исследований цельную венозную кровь из вены (обычно в объеме 3–5 мл) следует забрать в пробирку, предназначенную для получения сыворотки (пробирка с красной или желтой крышкой). Возможно исследование плазмы в случае забора крови в пробирку с ЭДТА (с сиреневой крышкой) либо с гепарином (с зеленой крышкой). Кровь рекомендуют перемешивать во всех типах пробирок. Пробы следует доставить в лабораторию в течение одного рабочего дня, хранить не более 3 сут при температуре 4–8 °С. В случае необходимости замораживания или длительной транспортировки в лабораторию сыворотку либо плазму следует слить в пробирку типа Эппендорф либо использовать для забора крови пробирку с разделительным гелем с последующим центрифугированием.
В основе метода лежит образование комплекса антиген–антитело на твердой фазе полистирольных планшет и дальнейшая трансформация ферментной метки в соответствующий сигнал, регистрируемый с помощью спектрофотометра.
Основные преимущества метода:
- высокая чувствительность и специфичность;
- возможность одновременного исследования большого количества проб;
выявление суммарных антител (например, при сифилисе) и антител различных классов:IgМ, IgА, IgG;
- позволяет исследовать сыворотку (плазму) крови и ликвор (например, диагностика нейросифилиса);
- объективная оценка результатов с помощью спектрофотометра, простота постановки и возможность внутреннего контроля при каждой постановки.
Причины ложноположительных реакций следует разделить на следующие группы:
- ошибки на преаналитическом этапе, связанные с нарушением правил взятия биоматериала, гемолиз, бактериальное обсеменение крови или сыворотки (имеет место в случае нарушения температурного режима при хранении или транспортировки) пробирок с биоматериалом;
- ошибки на аналитическом этапе при нарушении технологического процесса, повторном использовании расходных материалов (наконечников, пробирок типа Эппендорф и иммунологических планшетов для разведения образцов), предназначенных для однократного применения; ряд ошибок связано с низким качеством тест-систем и квалификацией персонала;
- ошибки на постаналитическом этапе (зависят от компетенций персонала).
Особо следует выделить причины ложноположительных результатов, не зависящие от сотрудников лаборатории. Наиболее часто ложноположительный или сомнительный результат при сифилисе и хламидиозе встречается при определении специфических антител класса IgМ и может быть обусловлен наличием ревматоидного фактора, гиперпродукцией IgM при беременности, перекрестной реакцией с антигенами других возбудителей, аутоиммунным процессом, нарушением обмена веществ, липидемией и др. В данном случае использование ряда лабораторных приемов позволяют получить достоверный результат анализа. К ним следует отнести: удаление ревматоидного фактора из сыворотки с помощью иммуносорбента, использование на первом этапе постановки или последующее тестирование образцов на высокоспецифичных тест-системах, обследование пациента в динамике либо применение в качестве подтверждающего теста иммуноблота (или лайн-блота), направленного на выявление антител именно класса IgM к отдельным антигенам возбудителя. Обнаружение ДНК возбудителя или появление антител других классов в результате переключение синтеза антител в динамике позволяют верифицировать диагноз.
При детекции IgG-антител ложноположительный результат может быть связан с перекрестным реагированием антигенов (например, между цитомегаловирусом и вирусом простого герпеса; между различными видами хламидий: Chl. trachomatis, Chl. pneumoniae и Chl. psittaci) и напрямую зависящий от специфичности тест-систем. Для уточнения лабораторного диагноза и исключения ложноположительного результата следует применять иммуноблот, предназначенный для обнаружения IgG к отдельным высокоспецифичным белкам патогена.
Сифилис
Сифилис – циклически протекающее венерическое заболевание, вызываемое Treponemapallidum (бледная трепонема). Проблема сифилиса в настоящее время связана с диагностикой заболевания на ранних стадиях, с необходимостью определения активности инфекционного процесса у лиц, имеющих в анамнезе сифилис, диагностикой суперинфекции, реинфекции, нейросифилиса и врожденного сифилиса, а также с положительными серологическими реакциями на сифилис. Повышение надежности и репрезентативности методов диагностики и лечения сифилиса во многом зависит от уровня информативности лабораторных методов исследования и расширения диагностических возможностей.
Tr. pallidum – микроорганизм спиралевидной формы (размер 0,09–0,18 × 6–20 мкм) с завитками спирали, высота которых уменьшается по направлению к концам. На обоих концах расположены блефаропласты с прикрепленными жгутиками. При неблагоприятных условиях может образовывать цисты. Живые трепонемы очень подвижны, совершают движения вокруг собственной оси, а также сгибательное, волнообразное и поступательное движение. Время деления около 30 ч. Клинически I стадия проявляется твердым шанкром (от франц. chancre – язва), II стадия – поражением стенки сосудов и сыпью (вторичный сифилис), III стадия – безболезненными гуммами (от франц. gummi – камедь), представляющими собой хронический инфильтрат в виде узла, склонного к распаду и изъявлению, в различных органах, поражение нервной системы (третичный сифилис).
Возбудитель не образует экзотоксинов. Быстро погибает при высушивании и при повышенных температурах (при 55 °С в течение 15 мин). В цельной крови или в сыворотке сохраняет жизнеспособность в течение 24 ч при температуре 4 °С.
Источник инфекции – больной человек, обычно заразен в течение 3–5 лет. Заражение происходит при половых и бытовых контактах. Кроме полового (основного) пути передачи, возможны парентеральный (в т. ч. при переливании крови, трансплантации органов; профессиональное заражение медицинского персонала) и трансплацентарный путь (врожденный сифилис). Инкубационный период при приобретенном сифилисе – от 2 до 10 недель, обычно 20–28 дней. Входные ворота инфекции – слизистые оболочки половых органов, полости рта, поврежденная кожа. В месте внедрения возбудителя образуется твердый шанкр, затем возбудитель попадает в лимфатическую систему с развитием лимфангоита и регионарного лимфаденита (первичный сифилис, длится 1,5–2 мес). Вторичный сифилис (различают вторичный свежий и вторичный рецидивирующий сифилис) имеет продолжительность до 4 лет и более, сопровождается различной сыпью с уменьшением ее интенсивности при каждом последующем рецидиве. В элементах сыпи находится большое количество бледных трепонем. В этот период больной наиболее заразен. Далее наступает длительный бессимптомный период с развитием третичного сифилиса.
Инфекционный иммунитет формируется через 10–11 дней после появления твердого шанкра, носит нестерильный характер и обусловлен гуморальными факторами (синтез антител классов IgМ, IgА и IgG). Возможна суперинфекция (в случае повторного заражения в период появления шанкра новый шанкр не возникает или протекает абортивно, а в последующие стадии – характер поражений соответствует стадии).
Методы лабораторной диагностики:
- прямые методы (микроскопия, ПИФ, ПЦР, RIT);
- непрямые методы (РСК с КА, RPR (Rapid Plasma Reagins), реакция микропреципитации (РМП), реакция иммобилизации бледных трепонем (РИБТ), реакция связывания комплемента с трепонемным антигеном (РСК с ТА), реакция иммунофлуоресценции (РИФ), реакция пассивной гемагглютинации (РПГА).
Микроскопическое исследование в темном поле
Материалом для исследования служит тканевая жидкость – серозное отделяемое (серум) с эрозивно-язвенных элементов или жидкость (пунктат) из лимфоузлов. Взятый материал должен быть исследован немедленно в нативном состоянии, поскольку трепонемы легче обнаруживаются, пока они живые, благодаря их характерным движениям, отличающим их от трепонем-сапрофитов.
Положительный результат микроскопического исследования в темном поле является основанием для установления диагноза и назначения лечения.
Методы детекции фиксированной бледной трепонемы с окраской по Романовскому – Гимзе, Морозову и др. в силу их трудоемкости, используются в основном в научных исследованиях.
Прямая иммунофлуоресценция (ПИФ)
Метод прямой иммунофлуоресценции для определиния T. pallidum проводится с использованием меченых красителем моноклональных антител при люминесцентной микроскопии в темном поле. Метод мало используют ввиду отсутствия промышленного производства соответствующих ингредиентов, в частности, меченных моноклональных антител к патогенной бледной трепонеме.
Полимеразная цепная реакция (ПЦР)
Полимеразная цепная реакция применяется для определения специфических последовательностей ДНК бледной трепонемы. ПЦР используется для диагностики врожденного и приобретенного сифилиса. Исследуемый материал: отделяемое из твердого шанкра, папулы, розеолы; пунктат лимфатического узла; кровь; ликвор.
Метод позволяет выявлять не только единичные трепонемы, но и их фрагменты, что важно при диагностике врожденного и нейросифилиса, когда серологические методы могут быть неэффективными.
Основными достоинствами ПЦР являются ее универсальность (возможность обнаружить любые нуклеиновые кислоты), весьма высокая чувствительность (94,7 %) и высокая (до 100 %) специфичность.
RIT (rabbitinfectivitytest)
Заражение сифилисом кроликов ограничено из–за длительности получения результата, высокой стоимости, и необходимости содержания вивария.
Серологические методы
Нетрепонемные тесты (НТТ)
Реакция связывания комплемента с кардиолипиновым антигеном (реакция Вассермана, РСК с КА) для выявления АТ к бледной трепонеме с 2006 г. заменена менее трудоемкими кардиолипиновыми тестами – RPR, МРП. Эти тесты являются аналогами и отличаются некоторыми техническими деталями. Все современные НТТ, в т. ч. RPR и МРП, являются реакциями флокуляции.
Преимущества RPR–теста – самая высокая чувствительность среди нетрепонемных тестов при первичном, скрытом и позднем сифилисе; быстрота получения ответа; низкая стоимость анализа; удобство постановки реакции, пригодность для индивидуальной постановки и для массового скрининга; наличие готовых стандартных наборов.
Трепонемные тесты
Реакция иммобилизации бледных трепонем (РИБТ) является высокоспецифической реакцией, особенно в диагностике латентного сифилиса и в поздних сроках заболевания, сущность которой заключается в потере подвижности бледной трепонемы в присутствии сыворотки крови больного.
РИБТ – достаточно сложный, трудоемкий и дорогостоящий анализ, требующий высокой квалификации персонала и наличия вивария, в связи с чем он проводится лишь в отдельных лабораториях. В диагностике РИБТ используется при расхождении результатов других серологических тестов, для дифференцирования ложноположительных результатов и установления диагноза поздних форм сифилиса.
Реакция связывания комплемента с трепонемным антигеном (РСК с ТА)
В настоящее время использование этой реакции, как и реакции связывания комплемента с кардиолипиновым антигеном, ограничено отдельными лабораториями.
Реакция иммунофлуоресценции (РИФ)
Для серодиагностики сифилиса используются несколько модификаций РИФ: РИФ-ц; РИФ; РИФ–абс. РИФ обладает высокой чувствительностью (98,5%) и специфичностью (99,6%) практически при всех формах сифилиса.
Реакция пассивной гемагглютинации (РПГА) или реакция агглютинации (РА) с желатиновыми частицами
РПГА и РА занимают лидирующее место в клинической практике благодаря высокой специфичности, чувствительности, простоты постановки и стоимости.
Иммуноферментный анализ (ИФА)
Тест-системы отечественного производства имеют достаточно высокую чувствительность и специфичность, позволяют определять в сыворотке (плазме) крови или в ликворе как суммарные антитела (IgМ+IgG), так и отдельные классы специфических иммуноглобулинов. При определении суммарных антител образец следует тестировать для раздельного определения IgМ+IgG. Для скрининга ИФА проводится в качественном варианте. В случае позитивности образца, а также для обследования пациента в динамике, мониторинга течения инфекции и контроля эффективности терапии, следует определять уровень антител в количественном формате (с указанием в бланке результата последнего разведения или оптической плотности с коэффициентом серопозитивности).
Иммунноблот (ИБ)
Одним из современных методов диагностики сифилиса является ИБ (western blot, иммуноблоттинг, вестернблот) для определения IgG- либо IgM- антител. Он основан на предварительном электрофоретическом разделении и переносе на нитроцеллюлозную мембрану (стрип) антигенов бледной трепонемы.
Наличие полос на определенных участках нитроцеллюлозной пластины подтверждает присутствие в исследованной сыворотке антител к строго определенным антигенам бледной трепонемы.
Метод обладает высокой чувствительностью, высокой специфичностью и воспроизводимостью. Возможна автоматизация и документирование данных.
ИБ дает возможность верификации диагноза сифилиса в сложных случаях – диагностика сифилиса во второй половине инкубационного периода, диагностика скрытого врожденного сифилиса в первые дни жизни ребенка, выявления скрытого сифилиса у лиц со слабым гуморальным ответом, а также для дифференцирования ложноположительных результатов серологических реакций.
Рациональна следующая система скрининга пациента на наличие сифилиса: первичное обследование – использование нетрепонемных (РМП, RPR) или трепонемных тестов (РПГА, ИФА) → в случае положительного или сомнительного результата –повторное исследование (ИФА, РПГА) для исключения внутрилабораторной ошибки → сомнительные и позитивные образцы исследуются в иммуноблоте (для подтверждения специфичности).
Гонорея (от греч. gono – семя и rhoe – истечение) – венерическое заболевание с высокой контагиозностью, вызываемое грамотрицательным диплококком –гонококком (лат. - Neisseriagonorrheae), и характеризующееся поражением преимущественно слизистых оболочек мочеполовых органов воспалительного характера. Гонококки — грамотрицательные диплококки (от греч. diplo — двойной) бобовидной формы, располагаются парами, прилегая друг к другу вогнутой стороной (размером 1,25–1,0 х 0,7–0,8 мкм). В гнойном отделяемом характерно расположение гонококков внутри и вне фагоцитирующих клеток — лейкоцитов (незавершенный фагоцитоз). Гонококки – строгие анаэробы, но при первичных посевах лучше вырастают при некотором повышении содержания СО2. Обладают слабой устойчивостью к внешним факторам: быстро погибают под действием прямых солнечных лучей, УФ-света, высушивания, высокой температуры. Источник инфекции — больной человек. Возбудитель в 99% случаев передаётся половым путём, менее 1% остается на внеполовой путь заражения гонореей через предметы обихода.
При бленнорее заражение новорожденного происходит через инфицированные родовые пути матери. При гонорее могут поражаться слизистая прямой кишки и конъюнктива. Развиваются следующие заболевания: уретрит, цервицит, сальпингит, проктит, артрит, конъюнктивит (бленнорея), возможен фарингит.
Инкубационный период составляет 3–7 сут., однако в настоящее время он в 86,2% случаев превышает 14 дней, что не согласуется с общепринятыми представлениями. Дизурия у больных фиксируется лишь в 33,0–52,8% случаев лабораторно подтвержденной гонореи. В 10,2% заболевание протекает при полном отсутствии соответствующих патогномоничных признаков.
При постановке диагноза острой гонореи решающее значение имеет бактериоскопический метод, а при хронической и асимптомной гонореи –
бактериоскопические, бактериологические исследования и ПЦР.
Материал для исследования: отделяемое из уретры, парауретральных протоков, большой железы преддверия, канала шейки матки, влагалища, секрет предстательной железы, семенных пузырьков, желез и лакун уретры, промывные воды прямой кишки, соскобы из уретры и прямой кишки, а также отделяемое глаз при бленнорее и синовиальная жидкость при поражении суставов.
Методы лабораторной диагностики
Бактериоскопический метод
Биоматериал наносится на два стекла.
Делаются тонкие мазки. Мазок, окрашенный метиленовым синим, используется только для предварительного просмотра. Цитоплазма форменных элементов окрашивается в бледно-голубой цвет, ядра – в синий, гонококки – в интенсивно-синий. Окончательное заключение делается только на основании окраски препарата по Граму. Гонококки окрашиваются в ярко-розовый цвет, протоплазма лейкоцитов – в слабо-розовый цвет. Ядра лейкоцитов и эпителиальных клеток, поскольку они удерживают частично кристаллвиолет, окрашиваются в слабо-синий цвет.
Бактериологический метод используют в подозрительных на гонорею случаях, при торпидной, хронической гонорее, у заведомых источников заболевания гонореей, в случае воспалительных заболеваний урогенитального тракта у женщин, для подтверждения диагноза и контроля излеченности у детей, а также при исследовании материала из полости рта и слизистой глаз. Если невозможно произвести бактериологические исследования на месте, пользуются транспортными средами (оптимальна среда Эймс с активированным углем, например, компании «Deltalab», с доставкой в лабораторию в течение 48 ч).
Питательные среды для посева Neisseriagonorrheae содержит нативные белки крови, сыворотки или асцитической жидкости; возможно использование безасцитных сред (например, среда КДС-1 с гидролизатом казеина, дрожжевым аутолизатом и нативной сывороткой; среда компании Sifin с селективной и ростовой добавками, содержащими цистеин, глютамин, тиамин, нитрат железа, антибиотики); оптимум роста в атмосфере с 10–20 % углекислого газа, при рН 7,2–7,4 и температуре 37 °C. Гонококк на искусственных питательных средах дает рост обычно через 24 ч в виде мелких росовидных колоний. Распознавать гонококковые колонии помогает оксидная реакция. Для отличия гонококков от сходных с ними микробов можно ограничиться исследованием ферментации глюкозы, мальтозы, левулезы. Гонококки ферментируют только глюкозу.
ПЦР-иследование применяется широко, однако высокая степень гомологии нуклеотидных последовательностей и частый генетический обмен между гонококками и другими видами рода Neisseria, а также высокий уровень генетического полиморфизма разных штаммов N. gonorrhoeae длительное время являлись причиной неоптимальной чувствительности и специфичности большинства методов этой группы. В настоящее время созданы соответствующие праймеры и зонды, позволяющие выявить большее количество достоверно положительных образцов, чем при использовании культурального метода.
Трихомониаз
Одной из особенностей урогенитального трихомониаза на современном этапе является длительное и бессимптомное течение трихомониаза. Установлено нарастание частоты морфологической изменчивости возбудителя – влагалищной трихомонады (лат. Trichomonas vaginalis), проявляющейся визменении вида, формы и подвижности, что позволяет возбудителю “скрываться” под видом лимфоцитов. Обязательным условием жизнеспособности трихомонады является наличие влаги: при высушивании она быстро погибает, а во влажной среде выживает до нескольких часов (например, на стенках ванн, бассейнов, сиденьях унитазов). Она неустойчива также ко многим другим факторам окружающий среды: повышению температуры более 40 °С, прямым солнечным лучам, воздействию антисептических средств.
Инкубационный период – от 2 дней до 2 месяцев. Наряду с половым путем возможен бытовой путь передачи.
Трихомониаз легче и быстрее диагностируется у женщин в связи с более выраженными у них симптомами воспаления. Возможно носительство при котором трихомонады в содержимом влагалища обнаруживаются при профилактических осмотрах.
Методы лабораторной диагностики
Ориентировочным методом диагностики является показатель кислотности (рН) вагинальных секретов (для трихомониаза характерен высокий (кислый) рН).
Микроскопический метод позволяет определить наличие трихомонад при бактериоскопическом исследовании. У женщин для анализа берут выделения с заднего свода влагалища, у мужчин – выделения из мочеиспускательного канала и секрет предстательной железы. Проводится немедленная микроскопия, при типичном течении хорошо заметно биение ресничек трихомонады и ее высокая подвижность. Для трихомонад типична овальная или грушевидная форма, но иногда они могут быть круглыми. Их размер и форма зависят от вагинальной микросреды. По величине они несколько больше лейкоцита. Для подвижных форм характерны толчкообразные движения ундулирующей мембраны и жгутиков, которые особенно хорошо видны при исследовании в микроскопе с темнопольным конденсором. Этих простейших необходимо дифференцировать от представителей семейства Bodonidae, имеющих 2 жгутика и очень быстро двигающихся по прямой траектории. К ошибкам может приводить наличие в препарате подвижных бактерий, которые, прикрепляясь к лейкоцитам, создают иногда ложное впечатление большого количества подвижных трихомонад. При кольпите они обычно обнаруживаются в больших количествах, но для постановки диагноза достаточно опознать один организм, четко увидев жгутики.
Целесообразно производить параллельные исследования нативных мазков и окрашенных препаратов. Исследуемый материал равномерно наносится тонким слоем на предметные стекла. У женщин материал, взятый из уретры, равномерно размазывают на одной половине стекла в виде продольных полос, а из шейки матки – в виде круга на второй половине стекла. При окраске препаратов метиленовым синим четко просматривается оболочка паразитов, эксцентрично расположенное ядро, интенсивно окрашенное в синий цвет; протоплазма нежная, сетчатая, светло-синяя; вакуоли бесцветные. В препаратах окрашенных эозином и метиленовым синим четко просматривается оболочка трихомонад, ядра их окрашены в синий цвет, а цитоплазма светло-синяя с легкой сетчатостью; вакуоли бесцветные. Бактериальная флора имеет синий цвет.
При окрашивании по Граму препарат на тонких участках имеет оранжево-красный цвет, а на толстых – лилово-фиолетовый. Ядра клеточных элементов (лейкоцитов, эпителиальных клеток) в центре имеют фиолетовый, а на периферии – оранжево-красный цвет. Высокое качество окраски обеспечивается своевременным прекращением обесцвечивания препарата. Урогенитальные трихомонады окружены тонкой, четко видимой оболочкой, ядро их сиреневого или фиолетового цвета; протоплазма окрашена в бледный оранжево-красный цвет, с легкой сетчатостью; жгутики и ундулирующая мембрана не просматриваются.
Окрашенные препараты позволяют одновременно диагностировать гонорею и трихомониаз. При просмотре окрашенных мазков необходимо обращать внимание на скопление лейкоцитов на поверхности эпителиальных клеток как вспомогательный признак наличия трихомонад. Этот признак наблюдается довольно часто, но не всегда учитывается врачами клинической лабораторной диагностики. Еще одним косвенным признаком урогенитального трихомониаза можно также считать наличие большого количества слизи в исследуемом материале. Если в окрашенных мазках наблюдается большое количество сегментоядерных нейтрофилов при незначительном количестве бактериальной флоры, необходимо провести исследование на хламидиоз и микоплазмоз.
Культуральный (бактериологический) метод применяется в случаях атипичной клинической картины, при хроническом течении заболевания, носительстве и для оценки эффективности лечения. Для культивирования используют жидкие и плотные питательные среды, на которых трихомонады на 3–5-й день после посева дают придонный рост в виде плотного беловатого осадка, из которого пастеровской пипеткой берут материал для исследования в нативном мазке. При микроскопии видны одиночные трихомонады и их скопления; у отдельных особей отмечаются активные движения жгугиков и ундулирующей мембраны.
Серологические методы (преимущественно ИФА) используются как вспомогательные из-за низкой иммуногенности и наличия различных серотипов урогенитальных трихомонад. Результаты ИФА на наличие специфических антител могут быть отрицательными в случаях выявления возбудителя (особенно на ранних стадиях заболевания). В таких случаях наличие трихомонад является основанием для постановки клинического диагноза (предпочтение отдается результатам прямого метода).
Серологические реакции остаются положительными в течение 1 года после излечения трихомониаза, что очень важно для ретроспективной диагностики.
Дополнительные методы лабораторной диагностики применяются для уточнения лабораторного диагноза:
- метод фазово-контрастной микроскопии (дает возможность обнаруживать живых малоконтрастных урогенитальных трихомонад в неокрашенном или в окрашенном виде); позволяет различать не только движения, но и структуру трихомонад: жгутики, ундулирующую мембрану, аксостиль и др. При окраске нативного мазка 0,1% сафронина трихомонады сохраняют движения и лучше выделяются среди форменных элементов;
- метод люминесцентной микроскопии (основан на микроскопии светящегося в ультрафиолетовых лучах объекта в темном поле). При использовании люминофоров (акридиновый оранжевый и др.), благодаря эксцентрично расположенному зеленоватому ядру и окрашенной в кирпично-красной цвет цитоплазме, трихомонад почти невозможно спутать с другими клетками.
Предпочтительным методом считается ПЦР (чувствительность и специфичность метода – 97%). Наличие ДНК трихомонад является основанием для постановки диагноза. Преимуществом метода является одновременное исследование биоматериала на группу инфекций.
Микробиологический метод определения ферментативной активности трихомонад, основанный на их способности разлагать глюкозу, мальтозу, крахмал и гликоген с образованием кислоты и газа, не получил широкого распространения, поскольку ферментативная активность урогенитальных трихомонад оказалась весьма вариабельной.
Инфекции, ассоциированные с урогенитальными микоплазмами
Значительно распространена смешанная микоплазменная инфекция при трихомонадных, гонококковых и хламидийных поражениях мочеполового аппарата, острых и хронических воспалениях половых органов. Считается, что микоплазмами инфицировано не менее 50% мужчин и женщин в возрасте от 30 до 50 лет. У гомосексуалистов Mycoplasma genitalium обнаруживается чаще (30%), чем у гетеросексуальных мужчин (11%). Острый урогенитальный микоплазмоз наблюдается редко. Существуют бессимптомные формы заболевания в виде носительства. Воспалительные заболевания урогенитального тракта (уретриты, циститы, гломерулонефриты, приелонефриты, простатиты; у женщин – вагиниты, сальпингиты, кольпиты, цервициты, эндометриты), а также невынашивание беременности этиологически часто связаны со следующими видами микоплазм: Mycoplasma genitalium, Mycoplasma hominis, Ureaplasma urealyticum. Эти возбудители могут быть причиной внутриутробных инфекций и врожденных аномалий (как правило, в сочетании с вирусами) в связи со способностью микоплазм (Mycoplasma genitalium, Mycoplasma hominis) воздействовать на хромосомы клеток.
Микоплазмы с помощью специальной структуры адсорбируются на поверхности клеток хозяина и внедряются в нее. Могут прикрепляться к сперматозоидам, к эритроцитам, фибробластам, макрофагам, эпителию трахеи. На мембранах микоплазм могут располагаться вирусы (герпесвирусы, вирусы папилломы человека). Наиболее выраженным патогенным потенциалом обладает Mycoplasma genitalium (типичный паразит). Mycoplasma hominis является менее патогенной, но встречается значительно чаще при инфекционных процессах мочеполовой системы и чаще у женщин, чем у мужчин. Уреаплазмы являются условно-патогенными микроорганизмами, способны вызвать ряд заболеваний, но в тоже время нередко их выявляют и у здоровых людей.
Женщины наиболее часто являются бессимптомными носителями микоплазм. Обычно малосимптомные вульвовагиниты, уретриты, цервициты переходят в хроническую форму мочеполового микоплазмоза (например, воспалительные процессы в маточных трубах, яичниках, негонококковые уретриты). Переходу в хроническую форму способствуют следующие факторы: присоединившаяся инфекция (например, бактериальная, в т. ч. хламидийная, вирусная, грибковая); изменение гормонального фона в связи с созреванием яйцеклетки, беременностью.
Инкубационный период составляет от 7 до 21 дня. Пути передачи: преимущественно половой и трансплацентарный (внутриутробное инфицирование плода и заражение новорожденных при прохождении через инфицированные микоплазмами родовые пути матери). Возможен непрямой путь заражения женщин, особенно девочек, через предметы домашнего обихода и медицинский инструментарий в случае несоблюдения правил его обеззараживания. Микоплазмы могут попасть в верхние отделы генитального тракта (инфицирование цервикального канала, эндометрия, фаллопиевых труб) со сперматозоидами – носителями микоплазм. Группы риска составляют женщины детородного возраста, лица с повышенной сексуальностью, лица с воспалительными заболеваниями гениталий, беременные, лица с отягощенным акушерским анамнезом и бесплодием.
Методы лабораторной диагностики
Лабораторная диагностика микоплазмоза включает два основных метода: ПЦР и культуральный метод. Большинство видов микоплазм растут медленно: M.genitalium – более 3 недель, M.hominis – 48 – 72 ч, U.urealyticum – 24 ч, через 48 ч погибает приблизительно 90% клеток U.urealyticum, особенно в плохо забуференной среде. При ПЦР использование мультипраймеров позволяет одномоментно выявлять ДНК наиболее значимых для диагностики урогенитальных микоплазм, что имеет большое преимущество перед другими методами. Поскольку U.urealyticumявляются условно-патогенными микроорганизмами, то в случае получения положительного результата качественной ПЦР целесообразно провести количественную ПЦР в режиме «Real-Time» для выработки тактики ведения пациента (особенно это касается женщин перед ЭКО). Количественную ПЦР следует применять также для оценки эффективности терапии.
Культуральным методом исследуют центрифугат срединной порции утренней мочи, соскобы со слизистой уретры, сводов влагалища, цервикального канала, материал, полученный при лапароскопии, амниоцентезе, мазки-отпечатки тканей органов абортированных и мертворожденных плодов. При простатите исследуют секрет предстательной железы, при бесплодии мужчин – сперму. Достоинством культуральных методов является возможность получения чистой культуры для испытания ее чувствительности к антибиотикам. Недостатки методов – длительность исследования (в отношении M.genitalium), трудности выделения некоторых патогенных штаммов, наличие "некультивируемых микоплазм", не способных расти в отсутствие живых клеток.
В практике нашли широкое применение готовые тест-системы для бактериологического исследования на микоплазмы и предназначены для выявления двух наиболее распространенных урогенитальных микоплазм: U. urealiticum и M. hominis. (например, набор «Уро-тест» производства «Иммунотэкс»; тест-системы «MYCOFAST» и «MYCOSCREEN» компании «EliTech»; «AF Mycoplasma system» производства компании «Liofilchem»). В случае отдаленности лаборатории оптимальным является забор биоматериала в специальные транспортные среды, что увеличивает сроки хранения (при комнатной температуре) и доставки проб до 72 ч без снижения качества исследования. Помимо одновременного выявления двух микроорганизмов с определением титра (полуколичественный метод) тест-наборы параллельно позволяют определять чувствительность к антибиотикам. Инкубация проводится в термостате при 37 °C. Результаты анализа готовы через 24 и 48 ч.
ИФА и реакция прямой иммунофлуоресценции (ПИФ) имеют низкую специфичность и чувствительность (около 50–70%). Выявление антител к микоплазмам имеет ограниченное значение в диагностике микоплазмоза.
Урогенитальный хламидиоз
Урогенитальный хламидиоз – инфекция, передаваемая преимущественно половым путем и характеризующаяся поражением мочеполового тракта. Особенностью течения хламидиоза на современном этапе является высокая частота хронических форм, которая приводит к бесплодию и перинатальным потерям. В передаче возбудителя большую роль играют женщины, у которых эта инфекция часто протекает бессимптомно или субклинически. Возбудитель может вызывать трахому – хроническое специфическое поражение глаз (в настоящее время встречается редко), бленнорею (коньюнктивит новорожденных), венерический лимфогранулематоз.
Вызывается облигатными внутриклеточными паразитами – грамотрицательными неподвижными бактериями – хламидиями (лат. – Chl. trachomatis), 8 серотипов которых вызывают заболевание у человека. Главная биологическая особенность хламидий заключается в том, что они размножаются только в цитоплазме эукариотных клеток по уникальному циклу развития и содержат как ДНК (ядерный аппарат), так и рибосомы. У них предполагается наличие токсического компонента. Имеют 2 основные стадии развития: элементарные тельца – мелкие (0,2–0,5 мкм) электронноплотные шаровидные структуры с компактным нуклеотидом и ригидной трехслойной клеточной стенкой; являются инфекционной формой; ретикулярные, или инициальные (исходные) тельца – большие (0,8 – 1,5 мкм в диаметре) сферические образования с сетчатой структурой, с тонкой клеточной стенкой и фибриллярным нуклеотидом (вегатативная форма хламидий), а также промежуточные тельца.
Методы лабораторной диагностики
Культуральный метод является «золотым стандартом», однако применяется редко в специализированных лабораториях. Для выделения возбудителя исследуемым материалом заражают культуры клеток (лучше всего L–929, McCoy, HeLa) или куриные эмбрионы, при выделении определяют серотип.
Серологический метод (ИФА) используется в диагностике в комплексе с ПЦР для определения стадии инфекционного процесса, а также для оценки эффективности лечения и обследования пациентов, имеющих в анамнезе хламидиоз, при подготовке к ЭКО и в случае перинатальных потерь. Позволяет определять три класса иммуноглобулинов: IgM (ранняя инфекция), IgA (текущая инфекция, реактивация, врожденная форма) и IgG (завершение процесса, хроническая форма). Для контроля эффективности терапии следует определять антитела не ранее, чем через 1–1,5 мес. после завершения курса лечения.
В случае выявления специфических IgA или IgG для подтверждения специфичности результатов ИФА и дифференциальной диагностики с другими хламидиозами целесообразна постановка иммуноблота.
ПЦР (основной метод). ПЦР-исследованию подвергают различный биоматериал: соскобы из урогенитального тракта (основной), соскобы из глаз, со стенок матки. Наличие ДНК Chl. trachomatis является критерием постановки диагноза.
Генитальный герпес
В последнее десятилетие отмечается рост генитального герпеса. На этом фоне возросла частота случаев рецидивирующего герпеса и форм, устойчивых к стандартной терапии. Первичная инфекция манифестно протекает лишь у 20–30% инфицированных лиц. Атипичное течение (экстрагенитальные проявления) ВПГ–2 отмечается в 51% случаев (чаще у женщин, чем у мужчин). 0,5–1,0% женщин во время беременности заражаются ВПГ, но чаще происходит реактивация вируса. Нередко встречается микст-инфекция (вирусно–вирусная, вирусно–бактериальная, вирусно–грибковая), трудно поддающаяся терапии.
Возбудитель – вирус простого герпеса (лат. – Herpes simplex virus), ДНК-содержащий вирус, характеризуется коротким циклом репродукции в клеточных культурах и оказывает сильное цитопатическое действие. Он способен к репродукции в различных типах клеток, чаще персистирует в ЦНС, преимущественно в ганглиях, поддерживая латентную инфекцию с возможностью периодической реактивации. Наиболее часто вызывает кожно–слизистые формы заболевания. Пути передачи ВПГ: воздушно–капельный, половой, контактно–бытовой, вертикальный, парентеральный. Факторами передачи ВПГ служат кровь, слюна, моча, везикулярный и вагинальный секрет, сперма. Входными воротами являются преимущественно поврежденные слизистые оболочки и кожа. Через 14–28 дней после заражения формируется первичный иммунный ответ (образование интерферонов, выработка специфических антител: IgM с последующим переключением на синтез IgA и IgG, повышением активности естественных киллеров – NK-клеток и формированием мощного пула высокоспециализированных киллеров). Реактивация сопровождается продукцией ВПГ-IgM (редко, даже при наличии типичных высыпаний), ВПГ-IgА (чаще) и ВПГ-IgG.
В случае типичного течения генитального герпеса этиологическое подтверждение не требуется. Лабораторная диагностика генитального герпеса обоснована при атипичном течении и при рецидивирующей форме для выявления биомаркеров реактивации и оценки интерфероновой системы для подбора препаратов.
Материалом для исследования служат соскобы, произведенные специализированными цитологическими щеточками (например, компании «Cervex-Brush», «Nuova Aptaca») (для ПЦР, реакции иммунофлуоресценции) и кровь (сыворотка либо плазма).
Методы лабораторной диагностики
Культуральный метод заключается в посеве биоматериала на культуру чувствительных клеток, что позволяет определить активность инфекции, провести типирование и установить чувствительность к противовирусным препаратам. Однако длительность анализа (до 8 дней), трудоемкость, высокая стоимость и необходимость определенных условий затрудняет применение данного метода для рутинной лабораторной диагностики заболевания.
Серологический метод (ИФА) направлен на определение специфических антител к антигенам ВПГ классов IgM, IgА, IgG (суммарные к антигенам ВПГ обоих типов или типоспецифичные). Учитывая высокую инфицированность населения вирусом простого герпеса, определение IgG и их авидности у взрослых лиц не всегда целесообразно. Доказана высокая значимость повышения синтеза IgА к антигенам вируса простого герпеса 1 и 2 типов при реактивации.
Реакция прямой иммунофлуоресценции (определение антигенов) применяется наряду с ПЦР, однако специфичность реакции зависит от качества моноклональных (поликлональных) антител.
ПЦР – детекция ДНК вируса, определение его типа в соскобах с поверхности высыпаний. Отрицательный результат ПЦР не является основанием для исключения диагноза, целесообразно его использование в комплексе с ИФА (выявление IgM и(или) IgА); на ранних стадиях антитела не выявляются.
Литература
Вагорас А., Савичева А., Гален А., Домейка М. основы микроскопии мазков мочеполового тракта. Каунас: Издательство студия «КАТА», 2001. 42 с.
Гервазиева В. Б., Самойликов П. В. Взаимодействие вирусов семейства Herpesviridae с иммунной системой человека // Аллергология и иммунология. 2010. № 1. С. 31–41.
Гомберг М., Ковалык В.П. Хламидиоз и простатиты // Инфекции, передаваемые половым путем. 2002. № 4. С. 3–9.
Гущин А.Е., Рыжих П.Г., Савочкина Ю.А и др. Изучение распространенности возбудителей ИППП (C. trachomatis, N. gonorrhoeae, M. genitalium, T. vaginalis) с помощью ПЦР в реальном формате «Мультипрайм» // Клин. дерматол. и венерол. 2011. №4. С. 58–63.
Дмитриев Г.А. Лабораторная диагностика бактериальных урогенитальных инфекций. – Москва: Медицинская книга, Н. Новгород: Издательство НГМА, 2003. 336 с.
Долгих Т.И. Современная лаборатория: диагностический потенциал и мониторинг актуальных инфекционных заболеваний. Омск: 2010. 58 с.
Егорова О.В. С микроскопом на «ты». СПб.: Интермедика, 2000. 328.
Исаков В.А., Архипова Е.И., Исаков Д.В. Герпесвирусные инфекции человека: руководство для врачей. СПб.: СпецЛит, 2006. 301 с.
Кишкун А.А. Иммунологические исследования и методы диагностики инфекционных заболеваний в клинической практике. М.: ООО «Медицинское информационное агентство», 2009. 712 с.
Раковская И.В. Микоплазмы и микоплазменные инфекции // Вестн. дерматол. и венерол.". 2008. № 5. С. 60–65.
ПЦР «в реальном времени» / Под ред. Д.В. Ребрикова. М.: Бином. Лаборатория знаний, 2009. 223 с.
Рекомендации по ведению преаналитического этапа микробиологических лабораторных исследований / Под ред. А.Г. Бойцова. Тверь: ООО «Издательство «Триада», 2008. 64 с.
Савичева А. М., Соколовский Е.В., Домейка М. Краткое руководство по микроскопической диагностике инфекций, передаваемых половым путем. СПб: ООО «Издательство Фолиант», 2004. 128 с.
Савичева А.М., Соколовская Е.В., Домейка М.. Порядок проведения микроскопического исследования мазков из урогенитального тракта. Методические рекомендации для специалистов по лабораторной диагностике. СПб.: Изд-во Н.Л, 2007. 64 с.
Shahmanesh M., Moi H., Lassau E., Janier M.: IUST/WHO. 2009 European guideline on the management of male non-gonococcal urethritis // Int J STD AIDS. 2009. Vol. 20. P. 458–464.
Sherrard J., Donders G., White D. 2009 European (IUSTI/WHO) Guideline on the Management of Vaginal Discharge in women of reproductive age. https://www.iusti.org/regions/europe/Draft_Euroguideline_vaginaldischarge_2009.pdf
European guideline for the management of Chlamydia trachomatis infections, 2010; European (IUSTI/WHO) guideline on the diagnosis and treatment of gonorrhoeae in adults, 2009.
