18+
Направления работы клиники
О центре Наши специалисты Цены Методики Статьи и видео Вопросы и ответы Отзывы Контакты
Направления работы клиники

Новости

Скидки в МЦ Врачебная практика

График работы Клиники

ПН-ПТ: с 8:00 до 20:00
СБ,ВС: с 9:00 до 15:00

ТРИХОМОНИАЗ – АКТУАЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ ЛАБОРАТОРНОЙ ДИАГНОСТИКИ (НАУЧНЫЙ ОБЗОР)

А.А. Чураков
Возбудитель урогенитального трихомониаза (трихомоноза) Trichomonas vaginalis — простейший одноклеточный паразит, по существующей систематике относится к царству высших процистов – Protozoa, классу жгутиковых – Flagella, семейству – Trichomonadidae, роду – Trichomonas. У человека могут обитать три вида трихомонад: Trichomonas tenax (ротовые), Trichomonas hominis (кишечные), Trichomonas vaginalis (влагалищные). Вопрос о самостоятельности каждого вида и его способности вызывать инфекционный процесс дискутировался длительное время и сейчас ещё у некоторых авторов возникают сомнения (цит. По Б.В.Клименко с соавт., 2001). Однако, господствующая в настоящее время точка зрения отводит роль инфекционного агента (патогена) исключительно Т.vaginalis.
Трихомониаз во всём мире в последние десятилетия считается наиболее распространённой инфекцией, передаваемой половым путём, является частой причиной хронических воспалительных заболеваний мочеполовой сферы человека [Quinn T.C.,1994; Schwebke J.R. 2002]. Во всём мире этой инфекцией поражено свыше 180 млн. женщин и хотя болезнь распространена среди всех слоев населения, максимальная заболеваемость регистрируется в группах, имеющих повышенный риск заражения ИППП [Honigberg B.M., 1989; Swygard H. Et al., 2004]. В последние 5 лет заболеваемость трихомониазом в развитых странах Западной Европы практически не имеет тенденции к снижению [Fenton K.A., Lowndes C.M., 2004].
В России в 2002 г. уровень заболеваемости урогенитальным трихомониазом составил 282,9, в 2003 г. - 261,0, в 2004 г. – 201,2 на 100 000 населения [Кубанова А.А., Фриго Н.В., 2004; Кубанова А.А. 2005]. В последние годы наблюдается уменьшение этого показателя [Кубанова А.А., Тихонова Л.И., 2004; Иванов О.Л. с соавт., 2004; Ивашков Е.А., 2004; Тихонова Л.И., 2005], однако данная тенденция не повсеместна и в целом эпидемиологическая ситуация остается напряженной [Брико Н.И. с соавт., 2004].
 Трихомонадная инфекция может быть причиной различных по локализации воспалительных процессов урогенитальной сферы [Honigberg B.M., 1978; Krieger J.N. et al., 1988; Wolner-Hanssen P. Et al., 1989; Heine P., McGregor J.A., 1993; Krieger J.N. et al., 1993; Petrin D. Et al., 1998].
У мужчин трихомонады также могут быть одной из причин бесплодия, в основе которого, как правило, поражение ПЖ. По данным М.Л.Амозова (2001) при хроническом простатите T.vaginalis выявляются у 29% больных. При этом трихомонады обнаруживаются во всех тканях простаты, образуя внутриэпителиальные вакуоли [Gardner W.A. et al., 1986]. На основании данных об устойчивости трихомонад к антимикробным факторам ПЖ и эффективности протистоцидной терапии при ХП предположено значение T.vaginalis в этиологии данной болезни [Молочков В.А., Ильин И.И., 2003].
Доказана роль T.vaginalis в развитии осложнений при беременности и в её неблагоприятном исходе [Hardy P.H. et al., 1984; Cotch M.F. et al., 1997], развитии бесплодия у женщин, в том числе вследствие сальпингитов, развившихся в детском возрасте [Stefanovic J., 1990]. Установлено значение влагалищных трихомонад в увеличении риска заболевания ВИЧ-инфекцией [Wasserheit J.N., 1992; Sorvillo F. Et al., 2001] и рака шейки матки [Zhang Z., Begg C.B., 1994].
Обсуждается вопрос о значении трихомонад в поражениях органов и тканей внеурогенитальной локализации. Показано их участие в развитии эзофагитов [Borczuk A.C. et al., 1998], в том числе при дивертикулах пищевода [Guccion J.G., Ortega L.G., 1999], воспалительных процессов в лёгких (бронхопневмоний, бронхоэктазов и абсцессов) [Hersh S.M. et al., 1985; Stratakis D.F. et al., 1999], артритов [Walther H., 1977] и даже фиброзно-кистозной мастопатии [Krvavac S., 1998].
Первый вопрос, который возникает при анализе отечественной и зарубежной научной литературы, посвящённой проблемам урогенитального трихомониаза – это истинная частота заболевания. Актуальность данной темы вызвана тем, что по данным разных авторских коллективов показатель заболеваемости может отличается в 4-5 и более раз.
 Б.В.Клименко с соавт. (2001) в своей монографии “Трихомониаз мужчин, женщин и детей” приводят частоту трихомониаза по результатам различных публикаций за период 1934 – 1997 г.г. (табл.1).
 
Таблица 1 - Частота трихомониаза среди мужчин (цит. По Клименко Б.В. с соавт. 2001)
 
Автор,
год публикации
Число больных, (%)
Контингент обследованных
1
2
3
Лейтес Л.Р., 1938
1,4
Больные негонорейными уретритами
Матвеев В.Н., 1939
30
То же
Hoffman В., Kilczewski W., 1939
10,4
То же
Grimmer H., 1949
1,5
Здоровые мужчины
Теохаров Б.А., 1958
26,5
То же
Аникин А.Ф., 1964
17,2
То же
Catar G., Valent M., 1965
31,1
Больные негонорейными уретритами
Жуков В.И., 1965
43,9 – 62,5
То же
Ильин И.И., 1966
80,6
То же
Порудоминский И.М., 1966
30-40
То же
Потапнев Ф.В., 1968
До 80
То же
Жуков В.И., 1968
65-80
То же
Farkas J., 1973
80,5
Больные манифестными уретритами
Ильин И.И., 1983
40-60 и более
Больные негонорейными уретритами
Вербенко Е.В., Кацман Л.Я., 1983
19,7
То же
Каширский Ю.М., 1983
8.7
Больные гонореей
Ковалев Ю.Н., 1983
10,2
Больные болезнью Рейтера
Титов Н.В., 1983
2
Больные микробными уретритами
Анчупане И.С., 1992
60- 85
Среди больных ИППП
Амозов М.Л.,
Коссобудская Д.С., 1997
23-40
При воспалительных процессах урогенитальной сферы у мужчин
 
Из представленного материала видно, что при диагностике инфекции, проведённой примерно в одни и те же годы в разных лабораториях, частота обнаружения T.vaginalis у мужчин с уретритами  составляла от   2% до 60-85%.
У женщин частота трихомониаза при отсутствии урогенитальных симптомов (при профилактических осмотрах) варьировала от 8 % до 65 %, а у больных воспалительными заболеваниями мочеполового тракта от 12 % до 60 % (цит. По Клименко Б.В. с соавт., 2001).
Проведённый нами анализ частоты обнаружения трихомонад в последние годы в российских и зарубежных лабораториях демонстрирует аналогичное расхождение по данному показателю (табл.2).        
 
Таблица 2 - Частота обнаружения T.vaginalis у больных с урогенитальной симптоматикой по данным работ отечественных и зарубежных авторов, опубликованных в 2001-2004 г.г.
Авторы, год публикации
Пол обследуемых
Частота выявления, (%)
Козлюк А.С., Козлюк В.А., 2001
Муж.
0,4-1,4
                 - “ -
Жен.
1,0-1,6 
Wendel K. et al., 2001
Жен.
24,0
Сrucitti T. et al., 2001
Жен.
18,8
Kayos S.C. et al., 2001
Муж.
11,6
Kendrick C.S. et al., 2001
Жен.
21,4
Wendel K. et al., 2001
Муж.
4,0
Williams J.A. et al., 2001
Жен.
15,1
Жабин С.Г. с соавт., 2002
Муж.
12,8 
Литвинова М.М. с соавт., 2002
Муж.+Жен.
1,9 
Агиров А.Х. с соавт., 2002
Муж.+Жен.
22,0 
Введенская Э.В. с соавт., 2003
Муж.+Жен.
35,6
Шайхутдинов Р.Г. с соавт., 2003
Муж.
42,6
Сорокина Е.А., Симонова О.Г., 2004
Жен.
6,6
Симещенко И.Е. с соавт., 2004
Муж.+Жен.
4,17-36,14
Kesli R. et al., 2004
Жен.
9,0
 
В чём возможные причины существенных расхождений в частоте выявления больных урогенитальным трихомониазом по данным разных исследователей (лабораторий)? Следует выделить ряд факторов влияющих на точность лабораторной диагностики.
Прежде всего, это ориентация только на один метод лабораторного исследования, особенно при однократном обследовании. На практике нередко наблюдается отрицательная тенденция «диагностики трихомониаза» только по одному мазку (с окраской метиленовым синим) врачом во время приёма больного или по результатам ПЦР-анализа, диагностическая точность которого неоправданно принимается за 100 %. Известно, что традиционные микроскопические методы идентификации T.vaginalis не отличаются высокой чувствительностью и специфичностью, особенно при обследовании больных   с вялотекущим процессом. При исследовании мазков ложноотрицательные результаты могут иметь место с частотой порядка 25% [Палакян А.К. с соавт. 2002].
Обсуждая вопрос точности ПЦР-анализа можно привести весьма показательную работу T.Crucitti et al. (2001), в котором было проведено комплексное сравнение чувствительности различных модификаций метода, отличающихся по выявляемой ДНК-мишени (праймерам). В результате уровень чувствительности ПЦР составил от 53,2 % до 87,3 %. Возможные технические погрешности на этапах пробоподготовки при ПЦР-анализе и вероятность как ложноотрицательных, так и ложноположительных ответов могут свидетельствовать о недостаточной воспроизводимости метода и предостерегают от его излишней идеализации.
Существенное значение в лабораторной диагностике урогенитального трихомониаза имеют особенности проведения исследования и трактовки полученных результатов. Остается проблема оценки детекции неподвижных форм простейших, не учитываемых при микроскопии нативных препаратов, особенно у мужчин, и, напротив, принятие за трихомонады деградированных макрофагов [Ильин И.И., 1991; Симещенко И.Е. с соавт., Полещук Н.Н., с соавт., 2007; 2004; Malyszko E., Januszko T., 1991]. В литературе описаны случаи выявления, контаминирующих питательную среду, непатогенных жгутиковых простейших (Pleuromonas jaculans) ошибочно принимаемых заT.vaginalis [Smith A. Et al., 2001] и примеры контаминации влагалища кишечными трихомонадами [Buve A. Et al., 2001].
Очевидно, что для получения объективной картины первостепенное внимание должно отводиться стандартности лабораторного анализа, использованию регламентированных схем выполнения исследования, разрешённых к применению (сертифицированных) тест-систем, наборов реактивов и питательных сред.
Перечисленные факторы могут существенно влиять на частоту выявления влагалищных трихомонад и показатели заболеваемости этой инфекцией. Но одной из основных причин разницы в частоте обнаружения T.vaginalis по данным разных авторов, очевидно, следует считать отличия в обследуемых контингентах и качество (тщательность) проведённого обследования. H.Swygard (2004) на основании анализа 369 публикаций, посвященных проблеме трихомониаза, делает заключение, что частота болезни у мужчин составляет 5-29%, у женщин – 5-74% и определяется характером обследуемых групп населения.
 Урогенитальный трихомониаз может оставаться незамеченным прежде всего в случаях асимптомного носительстваT.vaginalis, которое у мужчин составляет от 10,6% до 27,8% (Воскресенская Г.А., 1969, цит. По Ильин И.И., 1991). По данным В.А.Молочкова (2002) в настоящее время около 90 % больных приходят к врачу уже с хронической формой инфекции. При этом инфекционный агент может локализоваться в криптах цервикального канала, верхних отделах половых путей женщин, осумкованных очагах воспаления в ПЖ и т.д., и только правильное проведение топической диагностики обеспечит грамотную тактику лабораторного обследования. Субманифестное течение болезни обусловливает повышенные требования к более тщательной лабораторной диагностике трихомониаза.
Современный анализ вопросов диагностики и лечения трихомонадной инфекции невозможен без учёта последних научных данных о структурно-функциональных особенностях влагалищных трихомонад. Сегодня накоплены многочисленные сведения об антигенной гетерогенности изолятов T.vaginalis [Alderete J.F. et al., 1987; Krieger J.N. et al., 1995 и др.].
В настоящее время установлена взаимосвязь фенотипической вариабельности трихомонад не только с их иммуногенными характеристиками, но и с целым рядом свойств, отвечающих за вирулентность и способность к сохранению в условиях макроорганизма, в том числе: за усвоение ионов железа [Lehker M.W., Alderete J.F., 1992], связывание с эритроцитами и их гемолиз [Krieger J.N. et al., 1983; Dailey D.C., Alderete J.F., 1990; Lehker M.W. et al.1990], образование протеиназ [Dailey D.C., Alderete J.F., 1990] и адгезинов [Engbring J.A., Alderete J.F., 1998]. Отмечено, что выработка антител на отдельные изоляты характеризуется выраженной специфичностью и, более того, нельзя найти двух простейших с полностью идентичным   фенотипом [Lehker M.W., Alderete J.F., 1992]. Такая гетерогенность популяции   обеспечивает влагалищным трихомонадам лучшую выживаемость в условиях макроорганизма, а также осложняет иммунодиагностику трихомониаза и создание вакцинных препаратов для специфической профилактики инфекции.
 Несмотря на антигенную вариабельность, в целом, геном T.vaginalis отличается своим консерватизмом. M.W.Lehker, J.F.Alderete (1999) при изучении 15 изолятов трихомонад, выделенных в различных регионах мира выявили наличие у T.vaginalis 6 хромосом с высокой степенью гомогенности у разных штаммов. Последнее свидетельствует о перспективах применения для лабораторной диагностики этой инфекции методов, основанных на анализе генома (ПЦР).
В результате изучения патогенеза трихомонадной инфекции показана сложность этого процесса, включающего механизмы адгезии, гемолиза и участие ряда растворимых компонентов: цистеинпротеиназы и разделяющего клетки фактора [Petrin D. Et al., 1998]. Важная роль в способности T.vaginalis проникать глубоко в субэпителиальные слои принадлежит выделяемому комплексу ферментов и, в первую очередь, гиалуронидазе.
В настоящее время не вызывает сомнений точка зрения на мочеполовой трихомониаз, как на протозойно-бактериальную инфекцию. Обсуждается роль влагалищных трихомонад в патогенезе, персистенции и рецидиве других ИППП. Более подробно вопросы ассоциированной трихомонадно-бактериальной инфекции рассмотрены в разделе 1.5 диссертации.
Несмотря на многообразие существующих методов выявления трихомонад, действующий нормативный документ Приказ Минздравсоцразвития России от 28.02.2005 г. №173, регламентирующий стандарт диагностики трихомоноза, не отражает перечень и порядок использования микробиологических методов исследования, более ранние документы: приказ №286 (от 07.12.1993 г.), «Методические материалы по этиологии, эпидемиологии, клинике, диагностике, лечению и профилактике БППП» (под ред. В.А.Аковбяна с соавт.- М., 1995), методические материалы «Диагностика, лечение и профилактика заболеваний, передаваемых половым путём (под ред. Борисенко К.К., М., САНАМ, - 1998) – в качестве основных методов идентификации T.vainalisопределяют бактериоскопический и бактериологический.
 Регламентировано положение, определяющее, что единственным достоверным доказательством трихомониаза служит обнаружение типичных (подвижных) форм паразитов в мазках или посевах.
Бактериологические методы при анализе материала от мужчин менее надежны, чем у женщин, так как в отделяемом уретры, как правило, содержится значительно меньше возбудителей и они часто малоподвижны [Симещенко И.Е. с соавт., 2002; 2004]. Диагностическая чувствительность микроскопии нативных препаратов по сравнению с КМ составляет по разным данным 10-60% [Ильин И.И., 1991; Wendel K. Et al., 2001; Tamer G.S., 2004]. Чувствительность метода микроскопии ОМ не превышает 60% [Riley D.E.et al., 1992]. Описаны удачные попытки повысить чувствительность микроскопии при окрашивании препаратов, содержащих трихомонады, по Папаниколау [Weinberger M.W., Harger J.H., 1993] и азур-эозином [Баранов Ю.А., Лопатинский В.В., 1997]. Для идентификации сферических форм Т. Vaginalis использовали методику с окраской акридиновым оранжевым [Malyszko E., Lanuszko T., 1991; Pillay D.G. et al.,1994].
Повышению уровня диагностики способствует широкое применение КМ. Однако при малом числе T.vaginalis или их гибели при транспортировке или высеве КМ не позволяет обнаружить трихомонады [Philip А. et al., 1987]. Неоднозначные результаты, получаемые с помощью данного подхода могут объясняться нестандартностью используемых питательных сред [Дмитриев Г.А. с соавт., 2002]. Для культуральной диагностики используют питательную среду Джонсон-Трасселя, и целый ряд сред, разработанных в ГУ ЦНИКВИ [Беднова В.Н. с соавт., 1975; 1981; 1988; Васильев М.М. с соавт., 1988; 1990; Яцуха М.В., 1989]. Успешно прошла испытания в ГУ ЦНИКВИ и широко применяется на практике среда для идентификации трихомонад производства НПО «Питательные среды» (г.Махачкала) [Дмитриев Г.А., 2003].
Особым успехом в последние годы за рубежом пользуется In Pouch TVtest, обладающий чувствительностью порядка 4 клеток в мл [Borchardt K.A. et al., 1992, 1994] и превосходящий по чувствительности метод микроскопии влажных мазков в 2 раза [Ohicmeyer C.L., Homberger L.L., 1998].
В табл. 3 представлены данные отечественных и зарубежных авторов по диагностической чувствительности разных методов выявления трихомонад, выполненных одновременно в сравнительных исследованиях.
 
Таблица 3 - Чувствительность методов лабораторной диагностики трихомониаза по данным отечественных и зарубежных авторов
 
Метод
Чувствительность, (%)
Авторы, год публикации
Цитоморфологический
ПИФ
ПЦР
14,8
70,4
94,4
Кузовкова Н.А., с соавт., 2002
Микроскопия
Культуральный
ИФА (АТ)
75-76,2
85,7-96,2
43,5
Барышова М.В. с соавт., 2001
ПЦР
Культуральный
Микроскопия
97
90
70
Бутов Ю.С. с соавт., 2001
ПЦР
Микроскопия
94-96
40
Kendrick C.S. et al., 2001
ПЦР
Культуральный
53-87
38
Сrucitti et al., 2001
Микроскопия
57-58
Wiese W. Et al., 2000
ПЦР
Культуральный
Микроскопия
97
70
36
Madico G. et al., 1998
Культуральный
Микроскопия
Латекс-аггл.тест
46
31
98
Dymon M. et al., 1994
Латекс-аггл.тест
70
Navarro F. et al., 1992
Культуральный
Микроскопия
98
38
Philip A. Et al., 1987
 
При обобщении представленного материала, можно заключить, что чувствительность КМ составляет величину порядка 40-90%, ПЦР – 55-95% и микроскопии (влажного или окрашенного мазка) – 30-70%.
Приводятся многочисленные данные об эффективности ПЦР при лабораторной диагностике трихомониаза [Сухова Л.П., 2000; Lin P.R. et al., 1997; Shaio M.F.et al., 1997; Ryu J.S. et al., 1999 и др.]. Сегодня ПЦР-диагностика активно внедряется в практику, хотя до настоящего времени за рубежом нет регламентированных препаратов для детекции ДНК T.vaginalis[Swygard H. Et al., 2004]. В Российской Федерации разрешены к применению прошедшие государственную регистрацию ПЦР-тест-системы производства ЗАО «Интерлабсервис» (ЦНИИ эпидемиологии) и ЗАО «Лагис». Предложено несколько вариантов ПЦР, основанных на применении праймеров на различные нуклеотидные последовательности: β-тубулиновый ген [Madico G. Et al., 1998], повторяющиеся последовательности ДНК [Kengne P. Et al., 1994; Shaio M.F. et al., 1997; Ryu J.S. et al., 1999], случайно клонированные фрагменты ДНК [Riley D.F. et al., 1992]. Следует отметить, что высокая чувствительность метода сопровождается недостаточной воспроизводимостью результатов. С разной частотой имеют место ложноотрицательные ответы, что возможно как из-за технических погрешностей, например, недостаточной очистке ДНК-мишени и ингибирования ПЦР, так и из-за вариабельности генома-мишени T.vaginalis. Данная проблема может быть разрешена путем подбора и применения наиболее эффективных праймеров [Crucitti T. Et al., 2003; Van der Pol B. Et al., 2006]. Таким образом, вопрос использования ПЦР-диагностики трихомониаза и места метода в системе лабораторных тестов актуален и требует дальнейшего изучения.
В качестве вспомогательных диагностических тестов предложны различные способы иммунодиагностики трихомониаза. Для выявления специфических антител в крови больных разработана ускоренная реакция иммунофлуоресценции РИФ-80 и РИФ-абс [Беднова В.Н. с соавт., 1975; Зильман С.Л., 1975]. По данным авторов метод позволяет выявлять противотрихомонадные антитела у 100% больных с диагнозом трихомониаз, подтвержденным бактериологическими методами. Однако, как и другие иммунологические тесты, он не пригоден для констатации факта выздоровления больного, поскольку остается положительным в течение одного года после излечения трихомониаза [Клименко Б.В., 1987]. М.Cogne с соавт. (1985) был предложен ELISA-тест для выявления сывороточных (IgG) и секреторных (IgA) противотрихомонадных антител. При сравнении этого метода с реакциями иммунофлуоресценции и гемагглютинации он оказался более чувствительным и специфичным, однако был положительным в 100% случаев у больных с ранее перенесенным заболеванием, что затрудняло его использование в качестве диагностического критерия без бактериологического подтверждения трихомониаза.
Отечественными специалистами неоднократно проводились исследования по оценке эффективности различных модификаций ИФА при определении антител к влагалищным трихомонадам, при этом полученные результаты свидетельствуют, что данные ИФА в большом проценте случаев не подтверждаются другими методами [Сюч Н.И., 2001; Сюч Н.И., Сосновцева О.П., 2001; Теличко И.Н. с соавт., 2003].
Описано применение для выявления трихомонад в клиническом материале дот-имуноблоттинга [Gombosova А. et al., 1990],   твердофазного варианта ИФА [Грашкин В.А., 2000], латекс-агглютинации-ЛДГ [Dymon М. et al. , 1994] и его модификации Super-DUO [Gombosova А. et al., 1992], которые были эффективны при диагностике острых форм инфекции. Суммируя материал по иммунодиагностике трихомониаза следует отметить, что иммунологические методики пока не отличаются высокой точностью, могут быть отрицательными у части больных, оставаться позитивными после излечения и давать ложноположительные результаты у никогда не болевших лиц. Следовательно, вопрос об их практическом применении нуждается в дальнейшем изучении.
Одно из новых направлений – применение для детекции трихомонад варианта капиллярной жидкостной хроматографии, позволяющего в течение 10 мин выявить T.vaginalisс чувствительностью 83,3% и специфичностью 98,8% [Huppert J.S. et al., 2005].
Г.А. Дмитриев (2001) на основании анализа современных методов лабораторной диагностики трихомониаза констатирует, что для объективного ответа достаточно грамотного использования регламентированных методов: микроскопии нативного и (или) окрашенного препарата и культурального исследования, а также о недостаточной готовности в настоящее время для широкого применения ИФА и ПЦР, хотя оба эти теста могут быть с успехом использованы в дополнение к регламентированным средствам выявления трихомонад и нуждаются в соответствующих подработках для их практического внедрения.
Таким образом, в настоящее время во всём мире наблюдается повышение внимания к урогенитальному трихомониазу. Это обусловлено высокой частотой бессимптомных форм инфекции, что позволяет отнести трихомониаз к неконтролируемым инфекциям [Bowden F.J., Garnett G.P., 1999], относительно частыми осложнениями болезни, трудностью лабораторной диагностики скрытых (хронических) форм. Очевидно, что основной задачей сегодняшнего дня является внедрение в практику новых методов выявления микроорганизмов, основанных на современных достижениях медицинской науки (ПЦР, ИФА и др.) и создание алгоритма их комплексного применения.
На X Российском съезде урологов (Москва, 2002 г.) подчеркнута необходимость разработки установок и рекомендаций, направленных на оптимизацию организации лечебно-диагностического процесса, актуальность использования возможностей современных диагностических технологий [Лопаткин Н.А., Мартов А.Г., 2002]. Среди первоочередных задач в решении вопроса о роли микробного фактора в развитии ХП рассматривается активное создание и внедрение более надежных методов выявления возбудителей инфекций и применение комплексного подхода, заключающегося в использовании нескольких взаимодополняющих тестов при постановке лабораторного диагноза урогенитального хламидиоза, микоплазмоза и т.д. [Лоран О.Б., Сегал А.С., 2002]. Последнее заключение вновь подчеркивает необходимость разработки оптимальных алгоритмов диагностики трихомониаза и хламидиоза, сочетанных с ХП, другими урогенитальными болезнями.
Для определения эффективности современных методов диагностики трихомониаза: микроскопии нативного (НМ) и окрашенного мазка (ОМ), культурального метода (КМ), РИФ, ПЦР и ИФА (определение IgG) проведена работа по сравнительной оценке их диагностической точности. Под наблюдением находился 971 пациент: 588 мужчин и 383 женщины. При обращении у 682 (70,2 %) отмечена урогенитальная симптоматика.
В подавляющем большинстве случаев выявленные поражения мочеполовых органов носили полиочаговый характер. Только у 20,5 % мужчин инфекция локализовалась в нижних отделах урогенитальной системы и проявлялась в виде уретрита, в 79,5 % случаев был диагностирован простатит (уретропростатит). У женщин неосложненные формы трихомониаза в виде вагинита, вульвовагинита, цервицита, уретрита или их сочетанных проявлений отмечены у 34,1 % больных, различные проявления ВЗОМТ - у 65,8 % наблюдаемых.
Все включенные в исследование пациенты (971) обследованы с помощью ПЦР и КМ, поэтому именно эти тесты выбраны в качестве основных методов сравнения при анализе данных микроскопии (ОМ, НМ), РИФ и ИФА. В зависимости от одновременного комплексного использования диагностических тестов анализировали следующие группы сравнения: 1 - ПЦР, КМ, ОМ - 812 пациентов (однократных определений), 2 - ПЦР, КМ, НМ - 412; 3 - ПЦР, КМ, РИФ - 110; 4 - ПЦР, КМ, ИФА – 235.  
Возбудитель трихомониаза выявлен одним прямым методом (НМ, ОМ, ПЦР, КМ, РИФ) у 392 (44,5 %) наблюдаемых, двумя и более методами - у 137 (14,1 %) (табл. 4).    С наибольшей частотой трихомонады детектировали при использовании ОМ - 37,4 % наблюдений. Методом ИФА положительные результаты получены в 36,2 % случаев, КМ - 19,0 %, ПЦР - 17,1 %, РИФ - 12,7 %, НМ –
2,7 %.
Наибольший процент совпадающих результатов отмечен при использовании ПЦР и КМ – 92,0 % (n=812). Из 179 положительных ответов, полученных с помощью одного из этих методов, в 114 случаях (63,7 %) результаты, свидетельствующие о наличии T.vaginalis, совпадали. Отрицательные тесты были идентичны в 78,0 % случаев, в 18 % - при положительном ответе ПЦР культура T. vaginalis не выделена, и, напротив, в 26 % случаев выделенная культура не подтверждена ПЦР. Выявление трихомонад с помощью ОМ совпадало с данными ПЦР и/или культурального исследования при комплексном анализе только 31,9 % проб.
 
 
Таблица 4 - Количество положительных результатов лабораторных тестов при комплексном микробиологическом исследовании в группах сравнения
 
1 (n = 812)
2 (n = 412)
3 (n = 110)
4 (n = 235)
ПЦР
КМ
ОМ
Всего
ПЦР
КМ
НМ
Всего
ПЦР
КМ
РИФ
Всего
ПЦР
КМ
ИФА
Всего
+
+
-
39
+
+
-
51
+
+
-
23
+
+
-
32
+
-
+
9
+
-
+
0
+
-
+
0
+
-
+
2
-
+
+
13
-
+
+
0
-
+
+
1
-
+
+
4
+
+
+
75
+
+
+
11
+
+
+
12
+
+
+
 10
-
-
+
207
-
-
+
0
-
-
+
1
-
-
+
69
+
-
-
16
+
-
-
3
+
-
-
5
+
-
-
2
-
+
-
27
-
+
-
3
-
+
-
9
-
+
-
1
139
154
304
386
65
65
11
68
40
45
14
51
48
47
85
120
 
Несмотря на низкий процент обнаружения возбудителя трихомониаза в нативных мазках, положительный результат микроскопии во всех случаях подтвержден выявлением ДНК и выделением культуры T.vaginalis, что соответствует 100 % специфичности данного теста. Отмечена эффективность метода при исследовании выделений при синдроме острого уретрита, чувствительность – 90,0 % (n=50).
Полученные данные свидетельствуют о том, что микроскопия НМ с наибольшей частотой подтверждается другими тестами, хотя и не отличается высокой чувствительностью. С учетом специфичности метода очевидна его ценность для точной постановки диагноза, особенно при острых формах инфекции. Высокий процент положительных ответов при микроскопии ОМ может иметь место вследствие недостаточной специфичности теста (вследствие субъективизма трактовки результатов), хотя возможны и иные причины несовпадения результатов, полученных с помощью этого и других методов: выявление при микроскопии других видов трихомонад, ингибирование ПЦР компонентами проб, погрешности при заборе и транспортировке материала для исследования культуральным методом.
В группе обследованных с помощью РИФ чувствительность последнего по сравнению с ПЦР составила 30,0 %, по сравнению с КМ - 26,7 %, в то же время только 1 из 15 положительных ответов РИФ не подтвержден ПЦР и/или культуральным методом.
Сравнение данных, полученных с помощью РИФ, ПЦР и КМ, позволяет сделать заключение о невысокой чувствительности люминесцентной микроскопии. В этой группе наблюдения положительные ответы ПЦР и культурального метода совпали при анализе 35 (70 %) проб; при этом только в 12 (34,3 %) из них методом РИФ выявлен антиген трихомонад. Эти данные могут свидетельствовать о целесообразности применения РИФ в качестве дополнительного метода исследования для повышения достоверности диагностики.
Чувствительность ИФА по сравнению с ПЦР составила 25 %, с культуральным методом - 29,8 %. Более чем в 80 % случаев положительный результат ИФА сопровождался отрицательными ПЦР и данными посева.
Положительные результаты ИФА наиболее часто не подтверждались при комплексном лабораторном исследовании. В 56 % случаев такие ответы имели место, когда оба сравнительных теста (ПЦР и КМ) были отрицательны. В то же время одновременно положительные ПЦР и данные КМ у 26,7 % пациентов сопровождались отрицательными результатами ИФА. Возможные причины таких расхождений – наличие специфичных IgG у людей, перенесших трихомониаз в прошлом, перекрестные неспецифические реакции, иммунодефицитные состояния. В любом случае вопрос о значимости данного метода в лабораторной диагностике трихомониаза нуждается в уточнении.
Таким образом, ни один из методов лабораторной диагностики трихомонадной инфекции не обладает достаточно высокой чувствительностью, поэтому точность анализа может быть достигнута только при комплексном исследовании. При выявлении трихомонад максимальная точность анализа достигается при сочетанном применении КМ и ПЦР, а также НМ, обладающего высокой специфичностью. При микроскопии окрашенного препарата необходимо иметь в виду возможность гипердиагностики (в том числе выявление трихомонад других видов). РИФ следует рассматривать в качестве дополнительного метода, ИФА малоинформативен для лабораторной диагностики трихомониаза.
Эффективность сочетания ПЦР и культурального метода для идентификации атипичных форм трихомонад была отмечена в недавно опубликованном сообщении Н.Н. Полещук с соавт. (2007).
Наиболее оптимальным представляется следующий алгоритм лабораторной диагностики. На первом этапе выполняют микроскопию НМ, которая позволяет в ряде случаев (при остром процессе) быстро выявить живых подвижных трихомонад, при отрицательном результате НМ используют КМ (обладает высокой специфичностью), дополненный ПЦР (наиболее оптимально) или ОМ, или РИФ. Положительные результаты КМ и/или ПЦР оцениваются как лабораторный диагноз урогенитального трихомониаза. Более осторожно следует трактовать положительный ответ ОМ, помня о возможности ложноположительных ответов; его оценка должна проводиться с учетом клинической картины, данных обследования полового партнера[Чураков А.А., 2007].
Задать вопрос
 
 Более подробную информацию Вы можете получить на консультации у специалиста.
Запись по тел.: (8452) 52-45-52, 52-18-48, 52-18-66
О центре Наши специалисты Цены Методики Статьи и видео Вопросы и ответы Отзывы Контакты

Имеются противопоказания, необходима консультация специалиста.
© Все права защищены.
Любое использование материалов допускается только при наличии ссылки на www.vpsaratov.ru

hidden link